严季澜教授治疗顽固性腹泻验案1则

1浙江省中医院 杭州 310018

2北京中医药大学

1浙江省中医院 杭州 310018

2北京中医药大学

顽固性腹泻；寒热错杂；清温并用；严季澜

腹泻是指每日大便次数增加或排便次数频繁，粪质稀薄或含有黏液脓血，或含有不消化食物及其他病理性内容物的疾病。腹泻经久不愈或反复发作，即为顽固性腹泻。该病临床表现为寒热错杂，虚实兼夹，治疗颇为棘手。严季澜教授为北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，全国名老中医孔光一教授的学术经验继承人，出身于中医世家，从事中医临床、教学与科研30多年。笔者读大学期间有幸跟随严老师临诊4年，现将严老师治疗顽固性腹泻验案整理如下，以飧同道。

1 病历摘要

张某，女，52岁。2009年7月5日初诊。患者腹痛腹泻反复发作5年，再发1周。5年前因食物不洁老出现腹痛腹泻，腹痛以左下腹为甚，大便不成形，粪质稀薄，日行4～5次，曾于当地中医院诊治后有所缓解，但此后腹痛腹泻反复发作，每因情绪差，食凉物或不洁之物而加重，病情迁延不愈。1周前因食物不洁再发。刻下症见：面色萎黄，畏寒肢冷，大便不成形，日行4～5次，粪色黄褐而臭，黏滞不爽，肛门灼热，左下腹疼痛隐隐，喜温喜按，泻后疼痛不缓解。纳欠振，食后腹胀，得矢气则舒，小便正常，寐可，舌红，苔白腻，脉细。辨证为寒热错杂，虚实兼夹，升降失调；治以清温并用，通降腑气。拟方：木香6g，元胡、法半夏各10g，厚朴、大腹皮各15g，陈皮10g，黄连6g，黄柏、苍术各10g，白术8g，炮姜5g，藿香10g，白蔻仁（后下）6g，茯苓、焦三仙各15g。7剂，每天1剂，水煎分2次服。2009年7月12日二诊：服药后纳食转佳，腹胀减轻，大便黏滞不爽除，排便通畅，日行2～3次，但粪质仍稀溏，左下腹疼痛隐隐，部位固定，喜温喜按，恶食凉物。舌尖有红点，舌苔薄白，脉细。原方加党参8g，干姜5g，莪术6g，枳壳10g，焦槟榔15g，继予14剂，煎服法同前。2009年8月

2日三诊：患者面色转佳，纳食可，食后无腹胀，大便已成形，日行1～2次，但仍左下腹疼痛，部位不固定，或窜至左肋弓，或窜至小腹，喜温喜按，舌尖有红点，舌苔白腻，脉细。前方减黄连、黄柏、干姜，加川楝子18g，柴胡10g，草果8g，生黄芪15g，附子（先煎）10g，肉桂5g，继予14剂，煎服法同前。2009年8月26日四诊：患者大便成形，每天行1次，排便通畅，左下腹疼痛明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉平缓。前方加白芍20g，继服14剂，煎服法同前。随访1年，诸症悉除，未再复发。?

2 体会

顽固性腹泻即属中医“久泻”范畴，其病机特点为寒热错杂、虚实兼夹，若单用清热或温补，往往疗效不佳，故须仔细分辨，权衡孰轻孰重，方不致犯虚虚实实之戒。顽固性腹泻的特点表现为病势缠绵，时轻时重，在临床上可分为发作期和缓解期，发则治其标，“六腑以通为用，以降为顺”，故发作期应注重通降腑气；缓则治其本，严老师云：“无脾虚不成泻，无肾虚不成久泻，脾久虚者，必补肾”，故缓解期应注重温补脾肾。此外，《医宗必读·泄泻》云：“无湿则不泄”，故祛除湿邪应贯穿治疗的始终。

本案患者腹泻日久，颇为顽固，此次发作1周，“泻下黄褐而臭，黏滞不爽，肛门灼热”为肠腑湿热，“畏寒肢冷，左下腹疼痛隐隐，喜温喜按，泻后疼痛不缓解”为脾肾虚寒，“食后腹胀，得矢气则舒”为升降失调，腑气不通，故治以清温并用，通降腑气。药用黄连、黄柏、苍术、白术清热燥湿，炮姜温补脾阳，同时用木香、元胡、法半夏、厚朴、大腹皮、陈皮，通腑行气，并配以藿香、白蔻仁以芳香化湿，茯苓淡渗利湿，共奏祛湿之效，湿去则泻止。二诊腹痛腹泻均有缓解，效不更方，加党参、干姜加强温中之力，枳壳、焦槟榔加强行气之功。久病入络，故加莪术破血行气。三诊湿热渐去，故加附子、肉桂温补肾阳，《张氏医通》云：“经曰：肾司开阖，肾开窍于二阴，可见肾不但治小便，而大便之开阖，皆肾操权也。”盖火为土之母，“生冷冰伏脾胃，脾胃受损日久，后天乏源，伤及肾阳”[1]，故投附子、肉桂以补命门之火，火之生生不息，则脾土得以温煦，土旺则泻自止。四诊时，加一味白芍收关，正如《医宗必读·泄泻》所云：“酸之一味，能助收肃之权，经云散者收之是也。”

总之，严老师治疗顽固性腹泻的特色，在于发作期清热燥湿与温补脾肾并用，缓解期加强温补肾阳，收关时用酸味药，根据病情变化，不断调整方针与策略。此外，患有慢性消化系统疾病的患者，除注意饮食之外，调节情绪对防止疾病复发也很重要。

［1］吴义春，罗晖，陈洁琼，等.名家大剂量用附子医案赏析［J］.上海中医药杂志，2009，43（10）：13-16.

严季澜教授治疗顽固性腹泻验案1则

吴 燕1严季澜（指导）2

2013-09-10