新型农村合作医疗实施现状调查与思考———以某山区贫困县的调查为例

●龚永勇

基本医保全覆盖，重大疾病有保障，基本药物零差价，基层看病更方便……自2006年实施新型农村合作医疗以来，农村卫生事业逐步实现了“少得病、看得起病、看好病”的可喜局面。但由于乡镇、村相关干部以及医务人员对新农合一些具体的政策，如报销病种、报销比例、报销程序一知半解，并且与群众解释不够清晰，在筹资收费时，又时常采用行政手段，导致部分老百姓对新农合有关政策没有完全理解。目前，新农合工作存在许多困难和问题，成为基层群众普遍关注的热点。

一、新农合工作主要成效

新农合从2006年实施至今，某山区贫困县政府始终高度重视，精心组织，措施有力，运行规范，有效缓解了农民“看病难、看病贵”及因病致贫、因病返贫的问题，该县新农合运行态势良好，工作成效显著。

（一）各级领导高度重视，保障能力明显提高

县、乡政府和相关部门以及基层组织始终把新农合作为一项重大民生工程，重视程度高、工作力度大、协作配合好、参合积极性高，使新农合制度深入人心，农民普遍得到了实惠。2011年至2013年，某山区贫困县参合率由99.28%提高到99.79%，三年累计诊疗参合患者264.6 万人次，补偿2.123 亿元，参合农民政策范围内住院费补偿率由71.1%提高到75.9%，住院人均补偿由1313 元提高到1938 元，门诊统筹补偿率达46.08%，例均门诊补偿费由12.8元提高到14.5 元，例均门诊补偿比由38.8%提高到46.08%，补偿受益面达389%，参合农民医疗保障水平明显提高，抵御大病风险的能力不断增强。

表1 参合及资金筹集情况

表2 基金使用情况

（二）运行管理日趋规范，基金运行平稳安全

从补偿政策看，科学设定起付线和住院补偿比例，引导病人合理分流，参合农民在本县范围内可自主选择质优价廉的医疗机构就诊，省、市定点医疗机构实现即时报销，直接补偿。从基金管理看，实行“管、用、支”三分离，合作医疗基金全部实行封闭运行、专户管理、专款专用、网上监管和结算，监管水平明显提高。从日常监管看，对定点医疗机构实行动态管理，建立考评考核、协议约束、意外伤害调查、急诊核查、经办机构定期查房和举报等一系列监管制度，严控重点运行指标，对出现违规行为的一律严格审扣，并约谈、问责其主要领导。

（三）就医条件明显改善，卫生事业长足发展

该县上下紧紧抓住新农合实施带来的大好机遇，积极改善就医环境，大力发展卫生事业，扭转了多年以来该县乡、村两级卫生机构惨淡经营的窘况，基层医疗卫生条件发生了显著变化。三年来，投资12650 万元，整建县、乡两级医疗机构16 家；投资138 万元，整建村卫生室94 家；投资6212.5 万元，添置更新医疗设备758 台（件）；引进本科以上毕业生49 人，在市级以上医疗机构学习进修402 人次，推广中医药适宜技术107 项，开展新业务项目191 个，医疗服务能力和水平不断提高，为新农合制度实施奠定了较好的基础。

（四）补偿机制不断改进，因病返贫逐步缓解

始终高度重视特困弱势群体的医疗保障，在保证特困家庭、残疾人、五保户、低保户、大病患者平等享受新农合政策的同时，进一步加大救助保障力度。一是免缴了个人参合基金。2012、2013 两年，该县为44004 名特困群众代缴参合基金287 万元。二是实施了大病救助制度。2012年至2013年，共投入大病救助资金1023 万元，资助农村大病患者11851 人次。三是推行大病保险新举措。2013年，为了进一步减轻参合群众大病医药费用负担，提高大病患者的保障水平，该县共投入452.4 万元购买新农合大病保险，对个人自付医疗费用累计超过8000元以上部分由保险公司分段赔付。2013年，大病保险已赔付518 人、210 万元。这些有力措施，很大程度上缓解了特困群众“因病致贫、因病返贫”的问题，有力地促进了和谐社会建设。

二、面临的主要问题

（一）政策宣传有待加强

调查反映，新农合政策宣传缺乏深度，工作流程宣传缺乏广度，基层群众的认同度和知晓率有待进一步提高。一是政策解读不够深入。部分偏远山区存在宣传工作“死角”，部分群众还没有真正了解新农合制度的意义，“以保大病为主”和“互助共济”的宗旨理念淡薄，有的自我保健和防风险意识不强。二是工作程序普及不够到位。参合农民对外出务工门诊费报销方法、报销比例、县外就医转诊程序、大病保险、新生儿参保就医、意外伤害住院补偿还没完全掌握，加之票据保管意识差，有时报销期望值与实际情况不相符，由此产生了怀疑甚至抵触情绪。三是新措施宣传不够及时。调查中，许多基层干部还不知道实行了大病保险制度。

（二）药品配送不够到位

尽管该县实施国家基本药物制度工作已有3年，取得明显成效，但在日常运行过程中仍然存在不少困难和问题。主要表现在：部分品种进入基本药物目录，但至今没有挂网公示，基层医疗机构无法采购，影响了临床用药；部分基本药物招标挂网价格较市场实际采购价高，群众反响较大；部分同规格目录药品，剂型不同，采购价格差异较大，增加了群众用药负担，群众反映强烈；部分基本药物市场需求量大且价格便宜，生产企业不能保证供应，不能满足临床用药需求，基层群众有怨言；现有目录中，地方常见病、多发病，专科用药及群众乐用常备、疗效确切、安全有效的药品缺乏。同时，乡镇卫生院采购配送压力大。村卫生室实行基本药物制度后，药品纳入卫生院采购计划，由乡镇卫生院统一进行网上采购和配送，还要承担对村卫生室落实基本药物制度的日常监管等，加重了乡镇卫生院的工作量和日常开支。

（三）运行机制有待优化

一是门诊报销软件有待升级。受全省新农合统一软件设置的限制，跨乡镇门诊就医无法实现即时结报，必须回户籍所在地报销，农民报销门诊费用很不方便，特别是镇与镇交界地区，病情稍严重的患者不得不舍近求远，而就近诊疗的患者把小病报销费用和交通、误工开支一衡量，干脆打消报销的念头。二是特困群体住院保障机制有待完善。大病患者、低保、五保、优抚对象的住院医疗负担仍然较重，特别是因外伤住院自费比例较高，负担沉重，农村特困群众“因病致贫、因病返贫”的问题仍然存在。三是长效筹资机制有待探索。全县外出务工农民多，有的甚至举家外出，部分青壮年家庭生病住院概率低而不愿参合，出现基金征收垫资现象。据调查，这部分人口往往占村总人口的10%左右。为了按时全面完成筹资任务，多数村干部采取个人垫资代缴办法，长年累月如此，少则1000 多元，有的累计垫了五、六千元，给自家生活造成困难。四是服务流程需要进一步优化。住院虽提供日清单，但住院患者对各项支出，尤其是目录外检查用药支出不清楚。

（四）监督管理有待强化

一是不合理费用增长急需控制。个别医疗机构医疗行为不够规范，存在不合理用药、不合理检查以及“小病大养、短病长治”的过度服务行为，在一定程度上损害了群众利益，增加了参合农民的实际负担，降低了新农合受益度。据统计，该山区贫困县住院率居高不下，2011年、2012年、2013年住院率分别达到14.26%、16.28%、16.18%，分别高出全省平均水平4.76、4.18、2.48 个百分点；住院例均费用逐年增长，分别达到2593 元、3183 元、3241 元；参合农民自付费用也呈逐年攀升趋势，分别达到597.5 万元、648.4 万元、665.8 万元，农民看病自付费用负担仍然沉重。二是少数乡镇卫生院为防止全镇门诊基金超支，对各村卫生室年度基金使用总量和日均就诊人次“暗下”硬指标，导致出现“每天只看七个病人”或“上午开门排队，下午关门不会”的不正常现象。三是工作效率有待提高。信息登记不准，导致有的农民新农合证件上的名字与户口簿、身份证不一致，给就诊和报销造成了不必要的麻烦。

（五）基层基础建设有待加强

一是信息网络建设滞后。主要反映在三个方面：其一，硬件建设不到位，网络不健全，边远村卫生室不通网络，没有建立医疗信息平台，大量报表、清单、报销审核等都是手工操作，程序繁杂、效率低下，给门诊报销带来极大不便；其二，操作不熟练，特别是系统升级后，许多村医不会操作；其三，网络不稳定，村卫生室普遍存在网络系统速度较慢或经常掉线等情况，影响正常工作。二是基础设施不完善。个别乡镇卫生院条件简陋，医疗设备老化落后，面积小、床位少，抢救、外科、接生、化验等设备均不足，无法对病人及时做出全面诊断和治疗，难以满足群众就近就医的基本需求。三是村医队伍有待稳定。目前该县有73 名村医年龄超过60 岁，最年轻的都已36 岁，青黄不接。实现基药零差价后，村医年收入处于1 万至6 万之间，收入减少比例达40%左右，对人才吸引不足。四是部分村医诊疗水平、职业道德有待提高。在调研中了解到，农村需要出诊的患病群众大都是路途比较遥远、病情比较危重的老人、妇女或小孩，村医算经济账和医疗事故风险账都不愿出诊，有时直接找理由推诿。五是村医管理责任主体不明确。如过渡湾镇中厂村因村医医疗事故，导致村委会赔付十几万元。

表3 村卫生室建设现状（全县299 个村卫生室）

三、产生问题的主要原因

调查组认为，产生上述问题和矛盾的原因是多方面的，基层干部群众把就医上的诸多问题集中到新农合上，从而对这项制度的实施带来一定影响。

（一）医疗制度改革带来新矛盾

2011年实行医疗制度改革后，乡村两级医疗机构实行药品销售零差价的基本药物制度，并由全省统一招标配送药品，从而产生了药品目录过窄、村医待遇降低、治病疗效差以及常用药品购买不到的“吃药难”问题，制度设计的利民导向与实际操作便民不够的矛盾加剧。同时，实施基本药物制度后，许多村医不愿输液，乡镇又感觉无药可用，不敢收重症患者，导致病人层层上转，不仅加大了基金支出，也降低了就近诊疗和便民服务的水平。

（二）新农合制度不断调整带来新困惑

一是在门诊统筹上，群众对利民政策的优势没有认清，反而对取消门诊账户、损失既得利益不理解，增加了基金征收难度；二是在参合基金统筹上，农民缴费基数年年提高，由于个人认识水平以及互助共济意识不强，一定程度上影响了参合积极性；三是在门诊报销上，受省新农合统一软件设置的影响，甲乡镇无法显示乙乡镇参合农民门诊信息，致使跨乡镇门诊报销“一卡通”无法实现，产生便民服务不够到位的问题。

（三）基层卫生事业发展面临新困难

从工作任务看，11 个乡镇卫生院承担着299 个村卫生室424 名村医的门诊诊疗全程监管、药品采购分发和公共卫生服务指导，任务十分繁重，监管核查力不从心。从监管能力看，多数乡镇卫生院无专职监管人员、无监管车辆、无监管经费，对实施常态化监管感到力不从心，对监管新农合运行以及规范诊疗行为产生很大影响，增强监管实效和监管能力不足的矛盾比较突出。从卫生室看，属于村医私有的有161 个，利用村医私宅作为卫生室的有143 个，全县达标的村卫生室只占卫生室总数的64.4%，村级诊疗服务环境和能力与群众愿望不相匹配。

（四）医疗服务行为不规范产生新问题

据群众反映，现在药品实行零差价，基金统筹基数逐年上涨，国家补贴力度逐年加大，因而，参合农民受益率应逐年提高，自付费用应逐年下降。但实质上，参合农民自付的医疗费用没有降低，反而不断上涨，与群众的期望有较大差距，主要原因有两方面：一方面是群众认为住得起院，小病可以大养；另一方面是医疗服务行为不够规范，过度检查，小病大治，目录外药品材料使用较多。

（五）经济社会发展引起新变化

近年来，该县外迁户越来越多，但户口并未迁出，仍然是新农合基金的征收对象，征收难和垫资多的问题长期存在。同时，网络覆盖程度不高影响了基层信息化建设，目前仍有许多村卫生室未启动信息化管理。

四、优化新农合的对策建议

（一）多种渠道抓宣传，进一步拓展政策普及范围

一是突出宣传重点，把门诊统筹、大病保险、新生儿参保政策、意外伤害补偿作为宣传的主要内容，积极引导农民树立互助共济防大病意识和正确的医疗消费观念；在外出务工人员返乡高峰期，加大对县外就医报销手续、补偿规定的宣传力度，增强农民对票据和报销凭证的管理意识，避免或减少不必要的经济损失；总结推广基层医疗机构的好经验和医德医风先进典型。二是借助广播、电视、报纸、网络等媒体，进行专题宣传和重点宣传，对每年变动的新政策、新办法着重进行解释说明，并及时宣传新农合受益典型，促进农民积极响应和适应逐步完善的新农合政策。三是建立宣传培训考核制度，提高县、乡合管办工作人员的宣传意识和服务能力，充分发挥村干部、村医直接接触群众的优势，随时解答参合群众关心的热点、疑难问题，达到一人明白、全家知晓的宣传效果。

（二）优化流程抓机制，进一步提升就医保障能力

一是妥善解决基层垫付参合资金问题，统计空挂户口数，核准参合人数，化解垫资矛盾。二是高度关注特困群众就医负担重的问题，认真研究配套措施，切实减轻重病患者、残疾、五保、低保、优抚对象医疗自付费用负担，切实减轻贫困农民的医疗负担。三是优化工作程序，改进信息登记等各环节的具体操作办法，简化程序，最大限度地方便农民看病就医。

（三）重视基层抓基础，进一步提高便民服务水平

一是积极争取国家、省级财政对基层投资的支持，用足政策，重点抓好乡村卫生基础设施建设，加大对业务用房建设改造和常规设备配置力度，特别是对前期没达到规范化建设的村卫生室追加投资，逐渐完善功能，不断改善群众就医环境。二是切实解决乡村医疗机构门诊用药难的问题。探索建立短缺低价常用药品代购代销制度，确保群众能及时用上传统常用药物；加强对基本药物制度政策的宣传，提高公众对基本药物的认知度和信赖度；加大对配送企业的监管力度，切实解决基本药物配送不及时、不足额的问题，让群众能及时用上安全、有效、价廉的药物，定点医疗机构应根据自身条件制定便民惠民措施。三是完善新农合信息网络建设，确保三年内村卫生室信息化管理达到100%，实现网上申报、传输、审核，为参合农民提供更加快捷优质的服务。四是加强镇村人才队伍建设。开展对口支援、送医下乡活动，建立学科带头人巡诊制度；强化对基层业务技能、新农合政策、医德医风的培训，有计划地选送中青年村医进修，并积极引进人才，充实基层医疗队伍。五是适当提高村医收入，明确村医管理责任主体，逐步建立村医医疗责任保险和医疗风险互助基金制度，积极探索村医养老保险制度，稳定村医队伍。

（四）硬化措施抓监督，进一步规范医疗服务行为

一是规范医疗服务行为。严格控制医药费用的不合理增长，控制目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例，控制门诊、住院次均费用上涨幅度，降低住院率，坚决纠正过度检查、小病大养等过度医疗行为。二是严格执行日常巡查、不定期抽查与年度考核制度。对定点医疗机构管理服务质量实行动态管理，严查乡镇卫生院对村卫生室日诊疗人次“暗下指标”的行为，并追究相应责任。三是扩大社会监督范围。完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，对查证属实的要严肃处理。出院结算时应为患者提供审批清单，更好地实现阳光运行。四是加强部门配合，确保新农合基金安全平稳运行。卫生、民政部门应加强新农合制度与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的衔接工作，积极推进贫困农民就医“一站式”服务；审计部门应加大对医疗卫生单位收费的审计力度，每年至少审计一次，对群众反映较为强烈的医院进行重点审计，确保参合农民的“救命钱”用在刀刃上。五是加强监督能力建设。县政府应高度重视乡镇卫生院监管能力建设，加大投入力度，认真研究新形势下新农合以及公共卫生服务监督工作的实际困难，拿出有效办法，全面提升监管水平，为新农合健康运行提供保障。■