从证候规范化探讨中医发展

2014-01-22莹郭勇杨维泓

浙江中西医结合杂志 2014年3期

关键词：舌象病证脉象

邹莹郭勇杨维泓

1浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310006 2浙江省中医药大学附属第一医院 3浙江省中医院

·学术探讨·

从证候规范化探讨中医发展

邹莹1郭勇2杨维泓3

1浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310006 2浙江省中医药大学附属第一医院 3浙江省中医院

中医；证候；规范化

认识的水平在很大程度上决定于时空的物质技术条件。在西医学以迅雷不及掩耳之势享受着现代科学雨露的同时，中医的发展却受缚于未能实现与现代科学结合而出现日益颓萎之势，尤其表现在诊断缺乏规范标准方面。中医以“有诸内者必行诸外”作为诊疗思想决定了辨证论治为中医治疗的核心思想。证候又是中医辨证论治的关键环节，是评价中医药疗效的重要依据。证候的规范化研究是中医传承与现代化发展的关键问题之一，是诸多基础和应用研究的根本，因而建立与现代科学相和谐的规范化辨证论治标准已成了迫在眉睫的任务。总体说来，中医的辨证规范存在着“三不”问题，即不全面、不准确、不统一。以下依据对证的理论与临床研究的理解，对中医辨证规范研究存在的问题及解决措施谈一些不成熟的看法。

1 症状体征的规范

症状体征是中医临床诊疗活动的基本表现，其描述和判定是中医准确辨证的基础。如何分辨这些表述的不同或相同含义，进行必要的规范既是中医理论知识、经验准确继承与传播、临床沟通面临的迫切需要，又是完善中医药法制、推广电子病案的要求。目前，中医临床所使用的症状术语还存在异名繁多，一词多义，同名异义，或异名同义等不规范、不统一现象。由此常常导致治疗经验交流困难，甚则在辨证论治过程中对术语理解不同，而出现辨证的偏差或错误[1]。因此，要使临床医生对常见症状有合理的理解和掌握，就必须推行标准化的症名术语，以客观、准确地表述症的含义。

1.1避免症歧义性的前提—症名标准化症名的规范主要是针对含义相同、表述各异症状的规范。比如，与纳差意思相同的症状有纳差、纳呆、胃纳减少、纳少、食纳减少、纳谷减少、胃纳不佳、胃纳欠佳、少食、食欲减退等，此类症名在中医各种权威文献中随处可见，显示出中国典型的人文学科属性。因此，在中医症状的表述与理解上都存在不统一的情况[2]，从而导致某些症状术语混用或误用，或运用范围不当等。对建立症状轻重诊断标准和症状疗效判定标准甚为不利。因此需通过对词义相同或相近症状的整理归类，统一、减少或简化它们的称谓，进而为其它方面的辨证规范铺平道路。

1.2规避多重关系理解歧义—症状描述单一化症状与症状间常存在多重复杂的关系，这些关系常常直接影响或参与病证的诊断和疗效判定。例如：头痛头晕，发热头痛，这类症状描述中“头痛”和“头晕”，“发热”和“头痛”并无确定的逻辑关系，各自均可独立存在。四诊临床收集症状时难以对其进行量化，当仅出现其中的单一症状，或复合症状中的两个症状同时出现，但轻重有别时，临床记录鉴别便不易操作。同样的矛盾在考察疗效时，也易因两个症状消退的先后有别，改善程度轻重不一，导致疗效和借助症状确认的证候类型无法判定。因此可以将具有两种以上含义的词分解为单义词，目的是使辨证的元素更有特异性。此外，症名术语的解释，以及辨证、诊病意义的表述等，也应与现行诊断相关的国家或行业标准，以及中医名词术语国际标准相衔接，尽量统一。

1.3区分不同作用的症状—分类规范化对于注释性的症状，诸如：痛有定处、疼痛夜甚、遇寒痛增得热痛减等症状，主要是对证候加以注释。而程度性描述的症状，例如：动则尤甚、甚则胸痛彻背、不能平卧等，则是对症状程度的详述。不言而喻，对证起注释作用的症状，不宜量化并参与疗效判定；而对症状程度进行定性的表述则不应作为独立症状存在，只能作为症状量化的表述方式。对于“大汗淋漓、拒食、无尿、四肢厥冷”等极端症状，临床是协助判定疾病预后的一类重要指征，针对这类症状，应从三方面来规范[3-4]：首先要明确其确认方法；再者明确其功能作用；最终确定其作为疗效评价指标时的赋分方法和标准，便于临床诊断。因此，在证候规范化过程中应区别对待，系统分类规范。

1.4区分生理症状—采集症状明晰化在疾病症状判定时，需注意排除正常生命现象，以防造成误诊。正常生命现象的特点与具有诊断意义的症状单元比较，具有如下特点：①持续时间短，如由于饮食不慎引起的嗳气常数声而止；②程度轻，如正常人劳累后常出现轻微腰部酸痛；③发作频率低，如偶发的心悸；④多能找到对应的特殊生理阶段，如老年斑常在老年阶段出现；⑤常有明确的诱发因素，并在诱发因素去除后迅速缓解，如由于异物刺激诱发的喷嚏在诱因去除后很快缓解[5-6]。随着现代社会发展，亚健康人群比例增大，如何明确正常的生命现象，对于我们正确判断症状和体征，进一步明确界定证候乃至明晰所属疾病，也是不可忽视的重要方面。

2 辨证的规范

2.1区分证候权重程度鉴于“证”是由相互关联的症状表述的症候群，而各个症状对证的判定的贡献程度各不相同。依据贡献度进行症状分级处理，在证的诊断和疗效判定中具有重要意义。因而症状轻重程度的量化是中医辨证规范的前提。分类明晰的情况下，症状量化所分级别应以精细为佳。因不同症状的表现形式不同，分级的难易程度也不同。完全按同样的级别量化症状是不科学的。应在具体病证之内，寻求既统一又分明的量化级别，进而确立各症状相应的量化标准。目前，对中医症状轻重程度的量化普遍分为轻、中、重度三级，加上正常，共为四级[7]。而对舌象和脉象，则有分为正常和异常二级的趋势，其依据何在？能否因病因证因症状体征而异？是应重点解决的。这就涉及制定出各具特点又切合实用的症状量化级别和标准。目前大多数病证的症状一概分为主要症状和次要症状两级，笔者自身在实际操作中仍常遇到难以权衡的局面。因此根据病、证及所辖症状的具体情况，应区别对待,分二级、三级不等，便于病证的准确判定。如高脂血症、白细胞减少症，该病证没有绝对或相对排它的症状，则可分主要症状和次要症状二级。如冠心病心绞痛的胸痛、习惯性便秘的便秘则应分为三级，均有支持该病证诊断的绝对或相对排它的症状，借以对疾病做出诊断，而主要症状通常是支持辨证诊断的关键症状，次要症状则属可进一步完善的范畴。由于客观地将病证所属症状分为二级或三级，并对特异症状和主要症状给予较高权重，疗效评价的重心必然向特异症状或主要症状倾斜。一般说来，特异症状的改变是判定疾病疗效的关键，而且是判定病辖诸证疗效的基础。如果对病证所属症状应分三级却按二级划分，势必淡化特异症状在诊断和疗效判定中的地位，导致诊断特别是疗效判定结果出现较大偏差[8-9]。因此，中医辨证规范研究应当明确选定病证所属症状的分级方法，明确所选疾病中医各证的症状分级，明确病证各级症状的具体构成。在此基础上，如出现分歧，则可通过采用统计和数据挖掘等方法加以修正。所用术语应是简洁明快，界定清晰，无交叉或断裂，并且尽量采用计量的语言。

2.2舌象和脉象诊断的客观化和标准化中医有“舍脉从症”和“舍症从脉”之说，舌象和脉象是中医特有的采集症状途径，对于中医的辨证诊治及用药疗效均有重要影响。舌脉征象或取或舍因具体病证不同而异，一概而论是不客观的。需要解决的问题有：①明确不同病证舌象或脉象在诊断中的意义和疗效判断意义，同时应注意舌象或脉象在急性病和慢性病状态下的选择性差异。②明确临床医师或相关仪器对舌脉的规范化采集方法。然而这两者的症状判定也是中医诊断实践中的难点。传统教授模式中多是学生跟随老师临诊多年，临床实例中经老师反复传授指导方了然于心，心中了了确难以名状。现代化教育模式下的今天，学生很难有这样的长期跟诊机会，舌脉辨别方法的传承就成了众说纷纭的局面。然而现已有运用借助色度学方法的研究，依据舌质、舌色的不同，描述包括：淡白舌、枯白舌、淡红舌、微红舌、红舌、深红舌、红绛舌、红紫舌、绛舌、淡紫舌、深紫舌、紫暗舌、青舌、黑舌等舌象，目前在研究者没有设定一致条件的前提下，尚能初步揭示舌象分类的共性基础，今后若能设立一致的研究条件，当可在不远的将来，建立起基于色度学的、更适合于临床实际应用的舌色分类及其标准[10]。相对舌象的判定，脉象则更为抽象，尤其当脉证不合时，是舍脉从证或是依脉论治往往难以抉择。所以准确理解和判定脉象是极为重要的。以缓脉为例，历代医家对其描述都不完全一致，仅从文字描述上理解需潜心分辨，有的认为缓脉只是相对于紧脉而言，即是柔软、舒缓。有些书只是叙述了缓脉不是什么，而没有讲清它是什么，更没有讲清怎样才能体会到缓脉。最具权威性的定义只能来源于张仲景的《伤寒论》和王叔和的《脉经》，只有正确理解他们的论述才能弄清缓脉的真正脉象。他们把缓脉的构成因素描述为“去来亦迟，小快于迟”，“缓与迟相类”，这其中既包括脉形，也包括脉率。结合两部经典的论述和思想统一起来思考，就不难弄清必须同时具备这两条才可视作缓脉的脉形，即①每一次脉搏来的时间和脉去的时间相对较长；②脉来的时间和脉去的时间是相等的[11]。正确理解的同时，我们也应充分利用现代科技优势，建立适于教学及研究的脉诊模型，将规范标准、获得一致认可的脉型导入其中，为中医的传承、临床教学及中医科研发展奠定基础。实际上，要求舌象和脉象的诊断实现客观化和标准化，自然涉及相关诊断仪器的研制，这也是中医病证诊断规范化研究的一个重要课题。

2.3规范辨证需要规范的人才关于现代中医药的人才培养模式也是值得我们关注的方面。自从国家大规模实行中医院校建设，出现批量化生产的“学院派”。脱离了传统的“师传家授”的传统中医传承模式，造成了学生固守在象牙塔里，理论与实际脱节，很难准确理解和把握具体症状的内涵（舌象、脉象方面尤甚）。由于现代的中医院校学生中西医都学，中医比较抽象，西医比较形象，学生在缺少亲眼看到和体会中医临床的时候，很容易弃中医学西医[12-14]。其实，师承和学院这两种中医的教育模式都各有优、缺点，应该取长补短，改革现有的中医教育体制，很多院校都已试推行本科导师制，取得了良好的效果，为中医药事业的发展储备坚定的生力军。

3 中医疗效评价与辨证技术规范化

在中医临床方面,目前缺乏针对中医药疗效的符合中医学科特点的科学、规范的评价方法，严重阻碍了中医药事业的发展。在疗效评估方面中医诊察仪器的应用可以有效地提供客观可靠的数据便于医生做出具有中医特色的判定，使中医中药疗法的有效性更加客观，更加符合实际情况。台湾有的知名药商已采用中医诊察设备检测中药使用效果取得满意的结果。在辨证技术上，人们也早就渴望对脉象用客观的描记分析来代替主观的经验感觉，提高脉诊辨别的准确率。早在宋代施发著的《察病指南》就有3种脉象示意图。1860年vierodt创制了第一台弹簧杠杆式脉搏描记器，描绘了脉搏图，使脉象图由示意图进人波示图阶段。目前，韩国、日本等亚洲国家纷纷投入大量的人力、物力资源发展中医药与诊疗仪器。韩国已经成功研制面向家庭的便携式健康检测舌象仪，新型脉象仪已在健康体检中发挥作用，日本面向临床的气压式脉象仪也已经试制成功。中医诊察设备研发与生产，在国外受到高度重视[15]。然而中医诊察仪器并不能代替中医给人诊断、开处方，相反，正是因为大量开发的仪器都是在试图代替中医对中医的舌象脉象进行判断，并进而进行辨证，这才是造成中医诊察仪器迟迟不能在临床上大量推广应用的重要因素之一。从现代医学的发展中我们看到仪器的检测仅是起到辅助诊断作用,下到心电图、B超，上至CT、核磁共振无不依靠专家辨识。中医的诊察仪器的作用也只是为专家提供客观的量化数据，起到辅助检测作用。在目前缺乏中医相关标准与规范的情况下，想让仪器代替专家对复杂的中医信息进行自动辨识是难以完成的任务，中医诊察仪器的作用在于客观记录保存患者的真实信息，并将那些微小不易辨别的表现放大，供专家辨识使用。望、闻、问、切”四诊是中医疾病诊断的主要方法，但目前所采用的方法多为人工采集，结果只有定性，无法量化，大量信息不能保存，也不能被利用，且诊察结果与医师主观因素有很大的关系，要去除人为因素带来的诊断误差，提高诊断水平，就有必要进行中医诊断体系的标准化和客观化工作[16]。因此有必要以中医理论为依据开发完善中医四诊信息客观化采集技术，为开发用于中医健康辨识与疗效客观化评定系列仪器奠定基础，将传统中医四诊原理运用现代科技手段加以延伸、提高，并以数据形式表达，形成客观地评价人体健康状况和病变本质及变化程度，从而对所患病、证给出基于人体数字信息进行的量化分析与综合判断的技术方法。如果我们简单地将所采集的复杂量化信息还原为传统的定性信息，不仅造成大量信息不能利用，阻碍中医学的发展，而且会使大量病人处于临界状态，定性阔值难以把握，影响诊断的准确性。为避免出现开发的中医诊查仪器中医不用，西医不会用的局面，中医诊察仪器在治未病、辅助诊断和疗效评估方面都有不可替代的作用。中医疗效的客观化评估离不开能提供化数据的中医诊察仪器。

4 中医“证”与西医“病”的关系

众所周知，中医学和西医学是典型的两种不同理论框架的体系，两者之间缺少共同的理论纽带进行联系。现代医学对疾病的诊断也是通过临床表现和实验检查的指标群进行综合分析判断，生化实验对西医学本身某些疾病的诊断也缺乏特异性，其理论也存在着许多与中医学同样的未知数。受现代科技水平的限制，对许多疾病还没有完全认识清楚，但这些病客观存在，包括很多功能性疾病，病人有强烈的主诉，各项理化检查却无阳性结果，而根据中医“以证识病”、“以外揣内”的特点，是可以通过辨证论治为病人解决痛苦的。因此，如果我们能把几千年积累的不同证的症候群和仪器、化验诊断的指标结合起来开展现代化的临床辨证体系研究，这不但扩大和延伸了中医传统的辨证方法，还提高了中医临床预防和治疗的水平，同时也丰富了传统中医辨证理论。对有病无症状者和无病有症状者均可以进行有效治疗。鉴于中医证候的复杂性，即同一证候在不同疾病中的临床表现和所属指标不同，所以新的辨证体系必须把中医传统规范的证和西医诊断完整的病结合起来研究。在证的研究中，我们往往会发现证受病的制约，如大肠癌的脾虚证，以肠道组织形态发生病理改变及肠道运化功能障碍为主，而慢性胃病脾虚证以胃组织形态发生病理改变及消化系统功能障碍为主[17-18]。证与病之间呈交织网络的关系，即一证可见于多种疾病之中，一病之下可见若干证型。郭勇教授主持进行的“关于大肠癌中医证候四阶段的研究”就是致力于“一病多证”的研究，力求为临床辨病基础上的辨证用药的推广提供一定依据。事实上，脾气虚证、肾气虚证、心气虚证均有免疫功能低下；心气虚也可同肾虚一样出现性激素的改变，这些表明证是有共性的，但证的特性又体现在哪里呢？从目前异病同证、同病异证的思路中，寻找证的物质基础又是否可行呢？现代西医是对机体各种分泌物排泄物从物理、化学、生物学角度，以各种物理仪器的无损检测为主，但中医传统诊法主要依靠医者的经验，以对人体的主观感觉和外部体征的诊查为主，因此缺乏客观性，阻碍了中医临床研究与国内外交流，成为制约证候规范化、客观化进程的颈瓶，可以说，如果诊法的不规范、不客观，一切证候的基础研究将成为空中楼阁。传统的中医诊法是“司外揣内”，运用望闻问切四法，这四种方法实际上融合了物理、化学等多学科的知识，因此应与多学科结合,引进各学科技术，如人体的口腔气味、身体气味、排泄物的气味就是代谢后产物的合体，如何使之分离，就涉及化学技术和理论。我们已经开始着手这一理论前瞻性的探索。正因为证受病的束缚，那么，在中医规范证的进程中，病症结合、辨病基础上的辨证是值得提倡的。

5 结语

辨证论治是中医的精髓及基础。近年来，我国己重视中医病种质量管理，制定了一系列中医药临床及新药研究的技术标准，如《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》等，在一定程度上使中医药研究有可以衡量的尺度。然而，随着循证医学的发展，国际国内以循证医学模式进行了多项大规模临床试验，在多种疾病的治疗中己逐步形成了目前最佳推荐治疗方案与治疗指南。与之相比，中医临床研究仍存在很大的差距。因此，规范中医的诊断标准是提高中医证候诊断体系中的重要环节，也是中医传承的需要和发展的方向，是中医走向世界的突破口。

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