第37例:临床表现胸痛、反复血便

刘颖娴 陈未 方理刚

.疑难病例分析.

第37例:临床表现胸痛、反复血便

刘颖娴 陈未 方理刚

急性冠状动脉综合征； 胸痛； 胃肠出血

Acute coronary syndrome； Chest pain；Gastrointestinal hemorrhage

患者女性，69岁，因“反复活动后胸痛1年”于2012年8月入院。患者自2011年初出现活动时胸前区紧缩感，伴胸闷、大汗，向肩背部放射，持续3～5 min，休息后可缓解。2012年3月就诊外院心电图示V4～V6导联ST段压低0.1 mV，当时血红蛋白120 g/L，考虑“不稳定型心绞痛”，予口服阿司匹林、氯吡格雷、比索洛尔、瑞舒伐他汀治疗，症状有明显缓解。2012年5月再次胸部不适就诊外院，心电图示大致正常，超声心动图示左心增大，左心室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF)60%。自述大便颜色发黑，测血红蛋白为96 g/L，查1次大便潜血为弱阳性，考虑存在“可疑消化道出血”，未行介入治疗，规律口服氯吡格雷、泮托拉唑、比索洛尔、硝酸异山梨酯等药物。入院前1周患者症状加重，于洗脸、平地行走5～10 m、上床等动作后均会出现胸痛，偶伴头晕、恶心，无静息痛，予吸氧及含服硝酸甘油后可缓解，一般持续约5～10 min。入院前1 d静息时胸痛发作，持续10 min，硝酸甘油含服后缓解；心电图示窦性心律，心率93次/min，Ⅱ、aVF、V4～V6导联ST段压低0.1 mV。既往有高血压、糖尿病；因腰椎间盘突出、双膝关节重度骨关节炎，间断自服布洛芬治疗。

分析 患者为绝经后女性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素；起病症状为活动后胸痛，结合典型部位、持续时间、诱发缓解方式、放射痛及伴随症状等特点，考虑为冠心病、劳力恶化性心绞痛。在双重抗血小板及扩冠药物治疗下仍反复发作，心电图有相应导联ST段压低，考虑冠状动脉病变不稳定，有冠状动脉造影指征。但患者有黑便及贫血病史，应警惕是否合并活动性消化道出血，后者由于难以耐受阿司匹林等抗血小板及抗凝治疗，是冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI)的相对禁忌。

患者体格检查:血压:132/55 mmHg，心率:100次/min，体质指数33.3 kg/m2，贫血貌，心肺听诊（-)，腹部无压痛及反跳痛。入院后完善辅助检查:血常规:红细胞2.61×1012/L，血红蛋白62 g/L，红细胞比容20.5%，平均红细胞容积78.5 fl，平均红细胞血红蛋白浓度302 g/L，血小板333×109/L；肝、肾及凝血功能正常，肌酸激酶134 U/L，肌酸激酶同工酶3.6 μg/L，肌钙蛋白I 2.12 μg/L；Coombs实验（-)；血清铁28.5 μg/dl，转铁蛋白2.70 g/L，总铁结合力367 μg/dl，铁饱和度7.8%，铁蛋白110 ng/ml，维生素B12 670 pg/ml，血清叶酸9 ng/ml；血清肿瘤标记物（-)；入院后多次出现黑便，便潜血持续阳性。复查心电图:原ST段基本恢复至等电位线，各导联T波低平、倒置。心肌核素显像:左心室前壁近心尖及前壁中部、下基底部灌注减低，心肌存活。上消化道造影:食管中段憩室，十二指肠降段憩室。

分析 患者症状典型，已出现相应导联ST段动态演变及心肌酶升高，考虑非ST段抬高型急性心肌梗死，应该立即开始双重抗血小板及抗凝治疗；心肌核素显像提示缺血且有存活心肌，从灌注减少范围判断犯罪血管为前降支，PCI指征明确。另一方面，患者因关节疼痛长期口服非甾体抗炎药，反复出现黑便，查便潜血阳性，血红蛋白已降至62 g/L，Coombs实验阴性不支持溶血，血清铁等指标异常提示缺铁性贫血，而上消化道病变导致的铁吸收障碍及慢性失血是引起缺铁性贫血的最常见原因；综上考虑患者存在活动性上消化道出血可能性大，服用阿司匹林、氯吡格雷等药物存在相对禁忌。此时如何选择治疗策略?

首先，应评估患者PCI的迫切性。若急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS)伴有心力衰竭、心原性休克或大面积ST段抬高型急性心肌梗死时，应紧急介入治疗。患者TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction)评分4分（年龄＞65岁，有高血压、糖尿病、绝经后女性3项冠心病危险因素，心电图ST段改变及肌钙蛋白升高)，为高分人群，14 d再发心脏事件或死亡风险约20%，需尽早PCI。

其次，应对出血事件进行定义及分级。在GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events)研究［1］中，严重出血事件被定义为“需要输注2个单位以上的红细胞、红细胞容积下降≥10%或死亡、颅内或蛛网膜下腔出血”；在出血指数分类（bleed score classification)中，血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼部出血、血尿及呕血被归为中度出血，而需要输血、颅内出血或危及生命等3种情况下则进入警戒状态。本例患者出现黑便，血红蛋白从120 g/L降至入院时的62 g/L，需要输血以纠正贫血，考虑已出现较为严重的出血事件。但是，鉴于患者活动性上消化道出血，而血流动力学尚稳定，无心绞痛出现，心电图ST段恢复，决定先行积极保守治疗，同时密切观察病情变化，待充分再评估出血风险，以及患者对抗血小板药物耐受良好后再行PCI。

给予患者氯吡格雷单药抗血小板，同时口服雷贝拉唑抑酸，硫糖铝护胃，口服铁剂纠正营养性贫血，输红细胞悬液4个单位，其他心血管口服药物还包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类药物等。经过上述治疗，4 d后患者血红蛋白逐渐回升至120 g/L，但监测大便潜血仍为阳性。

分析 患者年龄较大，长期贫血、反复黑便，需警惕是否合并消化道肿瘤。未处理的消化道肿瘤难以耐受PCI后的双重抗血小板治疗，同时预期寿命较短也可能会影响置入支架策略（首选单纯球囊扩张或金属裸支架而不是药物涂层支架)。为明确有无消化道器质性病变，应行胃肠镜检查。但患者心肌梗死急性期，冠状动脉病变尚未介入处理，此时可否安全耐受内镜检查呢?

为了评估不明原因上消化道出血的急性心肌梗死患者内镜检查的可行性及安全性，Yachimski和Hur［2］进行了决策分析。患者因治疗决策不同被分成两组:（1)冠状动脉造影和PCI术前，先行胃镜检查，即胃镜组；（2)直接行冠状动脉造影和PCI，不行内镜检查，即介入组。首先，对胃镜组的患者进行分析发现，因急性心肌梗死准备行PCI治疗的患者中，由于不明原因消化道出血行内镜检查，内镜相关严重并发症发生率8%，死亡率0.5%；已行内镜检查的患者中，92.5%显性出血的患者（包括呕血、便血、黑便或胃管中引流出明确的血液)出血部位得以明确，而便潜血阳性者仅有24%找到了出血部位。显性出血的患者接受内镜下治疗的比例占39%，而便潜血阳性者内镜下治疗的比例仅为4%。经过内镜检查后，消化道出血高危患者单纯质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI)治疗再出血率可高达21%，而接受内镜直视下止血治疗的患者，治疗后再出血率降至9%；未行内镜治疗的低危患者再出血率为3%。研究发现，在不行内镜检查而直接介入的活动性出血患者中死亡率较内镜组显著升高。有意思的是，单纯便潜血阳性患者内镜组死亡率较介入组略升高，复发或持续消化道出血率降低。总体来说，Yachimski和Hur［2］建议显性出血的患者在PCI前行内镜检查，可使死亡率降低5%，复发或持续消化道出血几率降低55%。本例为老年女性，有糖尿病、高血压、贫血、消化道出血史、使用抗血小板药物，PCI后出血风险大，而治疗后心脏情况尚稳定，PCI术前内镜检查有助于降低出血风险及死亡率，因此我们选择了先内镜检查，再行PCI。

患者先后完成胃肠镜及小肠CT重建，未发现明确出血病灶，HP检测阴性。

分析 结合病史考虑消化道出血可能与既往服用非甾体抗炎药及阿司匹林导致的急性胃黏膜病变有关，研究表明长期服用阿司匹林的患者若同时服用非甾体抗炎药，消化道出血风险增加2～4倍；此外合并幽门螺杆菌感染时消化道出血风险增高5倍。患者在停用布洛芬及给予PPI治疗后病变好转，有研究发现奥美拉唑可能导致氯吡格雷药理效应减弱，但并未见到冠状动脉事件风险的增加。在本例患者我们使用了雷贝拉唑。因考虑消化道出血可能与服用阿司匹林、非甾体类解热镇痛药导致的胃十二指肠黏膜直接损伤有关，故停用布洛芬，选择对黏膜直接损伤小的氯吡格雷单药抗血小板治疗。国外对伴消化道出血的ACS患者的回顾性分析表明，在单用氯吡格雷、氯吡格雷+PPI及阿司匹林+PPI 3种策略中，单用氯吡格雷患者心脏事件及消化道出血事件最低［3］。

此后监测患者大便潜血持续阴性，血红蛋白稳定在110 g/L左右；1个月后患者顺利完成冠状动脉造影，结果示前降支中段重度狭窄，介入治疗成功，置入金属裸支架1枚。术后服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林75 mg/d加雷贝拉唑1个月后改为氯吡格雷加雷贝拉唑及其他冠心病二级预防药物，随访2年病情平稳，未再出现胸痛及黑便。

分析 PCI患者自围术期开始往往需要双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷)，研究提示药物涂层支架置入后双重抗血小板治疗消化道出血风险为2.7%，既往消化道出血病史是再出血最强的独立危险因素（OR:5.0)；一旦发生消化道出血30 d死亡率为3.7%。消化道出血还与支架内血栓及心脏缺血事件显著相关。而PPI能促进上消化道出血患者溃疡愈合并预防复发，研究发现PPI可降低PCI术后30 d内再发消化道出血率，并且ACS或PCI患者在长期双重抗血小板治疗过程中，PPI也能显著降低消化道出血风险；故对于消化道出血高危患者，若因PCI需要双重抗血小板治疗，推荐尽快开始PPI治疗。本例患者因存在阿司匹林和非甾体类药物相关消化道出血风险，故置入了金属裸支架，并在双联抗血小板治疗后1个月停用阿司匹林。

本例表明，对于ACS合并活动性消化道出血患者需要个体化治疗，综合评价再发心脏事件风险、继续出血风险、降低抗栓强度的风险，把握PCI以及内镜检查的必要性及最佳时机。若已出现显性消化道出血，在心脏情况允许的情况下应与消化科协作，积极行内镜检查及治疗，利于尽快控制出血灶、稳定消化道出血。

［1］Moscucci M，Fox KA，Cannon CP，et al.Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes:the Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE)［J］.Eur Heart J，2003，24:1815-1823.

［2］Yachimski P，Hur C.Upper endoscopy in patients with acute myocardial infarction and upper gastrointestinal bleeding:results of a decision analysis［J］.Dig Dis Sci，2009，54:701-711.

［3］Tsai YW，Wen YW，Huang WF，et al.Cardiovascular and gastrointestinal events of three antiplatelet therapies:clopidogrel，clopidogrel plus proton-pump inhibitors，and aspirin plus protonpump inhibitors in patients with previous gastrointestinal bleeding［J］.J Gastroenterol，2011，46:39-45.

Case 37:chest pain and recurrent melenas

Liu Yingxian，Chen Wei，Fang Ligang.
Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijng 100730，China

Chen Wei，Email:chenwei6@ medmail.com.cn

2014-09-30)

（本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.017

100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科

陈未，电子信箱:chenwei6@medmail.com.cn