经导管主动脉瓣膜植入术：进展与现状

殷伟贤 李永在 魏峥

.2014海峡心血管专家论坛.

经导管主动脉瓣膜植入术：进展与现状

殷伟贤 李永在 魏峥

心脏瓣膜疾病； 心脏瓣膜假体植入

主动脉瓣是左心室通往主动脉的大门，控制血液单向流出左心室。主动脉瓣膜可因种种先天或后天原因而发生狭窄或关闭不全等病变。就主动脉瓣膜狭窄而言，半数以上的患者是由于瓣膜随着年龄而逐渐钙化、变形粘连的退行性病变所导致，此病变在85岁以上的老年人中患病率约4%［1］。通常主动脉瓣膜狭窄的患者会有很长一段时间没有任何症状，因为左心室肌肉会代偿性增厚，勉强维持运作。但随年龄渐长，瓣膜开口逐渐缩小，血流动力学状态逐渐恶化，左心室到主动脉的经瓣膜平均压差超过40 mmHg，或左心室功能不良时，就会开始产生临床症状。严重主动脉瓣膜狭窄的患者一旦发生症状，病情会急转直下:从开始发生心力衰竭症状到患者死亡平均约2年；从开始发生晕厥到患者死亡平均约3年；从开始发生心绞痛到患者死亡平均约5年［1］。

根据2014年美国瓣膜疾病治疗指南的建议，主动脉瓣膜狭窄的临床分期可分为4期:A期为无明显解剖病变也无临床症状的阶段，但患者未来有发病风险，例如心脏超声检查发现有先天性双叶主动脉瓣的人，早期没有瓣膜狭窄和血流动力学改变，也没有临床症状，但未来有极高可能发展为严重主动脉瓣狭窄；B期为瓣膜解剖病变和血流动力学改变属于轻度到中度，且没有临床症状的阶段，这阶段瓣膜狭窄程度会逐渐恶化，所以要定期追踪；C期为有严重瓣膜狭窄和血流动力学改变，主动脉瓣膜开口面积小于1平方厘米、左心室到主动脉平均压差超过40 mmHg，左心室射血分数正常或不正常，但仍然没有临床症状的阶段，这些患者需要更密集每6～12个月追踪；D期则是指有临床症状的严重主动脉瓣狭窄的阶段。没有症状的A期到C期的患者，应该严格控制血压并定期追踪。没有症状的C期患者，若左心室射血分数不正常，即应该考虑外科手术。有症状的D期患者只要身体状况许可，也应该考虑外科手术［1］。

过去对严重主动脉瓣膜疾病的治疗，只有外科手术置换瓣膜一途。然而有许多患者或因年迈，或因合并多项疾病，外科手术风险太高，以至于无法接受手术或是患者不愿铤而走险，最后患者只有放弃治疗，在经历反复心力衰竭、胸痛等痛苦而死亡或猝死。这种无法接受外科手术或手术风险极高的主动脉瓣膜疾病令群医束手。近十年研发出的经皮主动脉瓣膜植入术（transcatheter artic valve implantation，TAVI)则为这些患者的治疗带来新希望［1-2］。

TAVI乃是经由导管路径将瓣膜支架置入主动脉瓣膜部位，将原先有病变的瓣膜向外撑开，让植入的瓣膜取代原有瓣膜而恢复正常运作的术式。通常视患者血管路径的好坏，可以选择经由股动脉、心尖部位、锁骨下动脉、颈动脉、或直接经由主动脉植入的路径执行。目前全世界广泛使用的有两种瓣膜支架系统:Edwards公司的SAPIEN瓣膜支架及Medtronic公司的CoreValve瓣膜支架。两者各有其优缺点，但都已经在美国及欧盟正式上市。

Edwards公司的SAPIEN瓣膜支架是一种球囊扩张型瓣膜支架，支架是钴铬合金材质，瓣膜材质则是牛心包膜。使用前将瓣膜支架压缩于收起的球囊上，到达预定置放位置后，在高速右心室起搏下，快速将球囊扩张，将植入瓣膜架在主动脉瓣环处。SAPIEN瓣膜支架的优点是置放快速，置放后发生较严重瓣周漏的几率较少（9.6%～13.9%)。因为瓣膜支架上下长度较短，术后因压迫心脏传导系统导致心率过慢而须植入永久起搏器者较少（7.4%～11.5%)。缺点则是瓣膜支架一旦张开后无法回收或调整位置，球囊扩张导致主动脉或主动脉环破裂，或是因为上下长度较短，瓣膜支架移位掉落到主动脉或左心室而需要转换成外科开心手术的几率较高（0.4%～1.5%)。由于这类患者手术风险原本就高，一旦转换成外科开心手术，其死亡率往往超过50%［2-4］。

Medtronic公司的CoreValve瓣膜支架是一种Nitinol记忆金属制成、呈花瓣状的自展型瓣膜支架，瓣膜材质是猪心包膜。使用前在冰水中先将瓣膜支架压缩收起，套入一塑料套管内，到达预定置放位置后，慢慢将塑料套管退开，瓣膜支架在体温状态下会自行展开，回复原状，固定在主动脉瓣环及其上的主动脉和其下的左心室出口处，植入瓣膜的真正位置一般都高于主动脉瓣环［2-4］。CoreValve的优缺点刚好与SAPIEN互补:CoreValve瓣膜支架张开后若位置不理想，可以完全回收，再重新植入另一个新的瓣膜支架；另外一个优点是手术中可以从容不迫地边调整位置边释放支架。而且因为瓣膜支架上下长度较长，约6 cm，植入后移位掉落到主动脉或左心室而需要转换成外科开心手术的几率较低（＜0.4%)，造成主动脉或主动脉环破裂也较少。不过CoreValve置放后发生较严重瓣周漏的几率较多（17.3%～21.5%)；而且因为瓣膜支架上下长度较长，术后因压迫传导系统导致心搏过慢而须植入永久起搏器者也较多（约24%)。

临床试验显示，对外科手术风险太高的患者而言，不论使用SAPIEN或CoreValve瓣膜支架，确实比只接受药物治疗的患者更能延长其生命，并大幅提高生活质量，所以是符合成本效益的治疗（PARTNER trial Cohort B及CoreValve US Pivotal Trial Extreme Risk研究)［5-8］。至于对外科手术危险较高患者而言，SAPIEN瓣膜支架与传统外科主动脉瓣膜置换术相比，两者死亡率相近，TAVI脑卒中及血管并发症较多，但手术出血较少（PARTNER trial Cohort A研究)。CoreValve瓣膜支架与传统外科主动脉瓣膜置换术相比，则死亡率及脑卒中较少，血管并发症及需要植入永久心律调整器者较多，而手术出血、术后新发生房颤及急性肾损伤则较少（CoreValve US Pivotal Trial High Risk研究)［7-8］。近年来一些上市后的各种大型登录研究结果报告也大致符合临床试验的结果，甚至更好［9］。整体而言，目前TAVI技术的手术中死亡率可以降到5%以下，术后1个月的死亡率降到10%以下，术后1年的死亡率则可以降到20%以下，对高危或无法手术的患者而言，可以说是相当大的进步［5-9］。根据2014年美国瓣膜疾病治疗指南的建议，严重主动脉瓣膜狭窄的患者若因为有其他严重共病如癌症等以至于其预期寿命不到一年者，不建议做TAVI手术［1］。指南更强烈建议，为保证严重主动脉瓣膜狭窄的患者都受到最好的评估及照顾，应该组织包括心内科、心外科、心脏超声、麻醉等多领域的心脏瓣膜专家团队执行术前、术中及术后的照护［1］。TAVI手术的成功与否，绝大部分取决于患者的选择是否得当，心脏瓣膜专家团队应该就患者是否为有症状的严重主动脉瓣膜狭窄、是否为不适合外科手术或外科手术风险极高、患者术后存活超过1年的机会是否很高、患者的瓣膜、动脉血管及当时身体状况是否适合手术、或有无其他特殊考虑等各方面做确认，再安排手术。

台湾自2010年起进行TAVI人体临床试验，2012年12月台湾卫生福利部正式核准CoreValve瓣膜支架上市，迄2014年8月已经有6家医院植入近200例CoreValve及两家医院植入约18例Edward SAPIEN瓣膜支架之经验。TAVI手术的围手术期结果良好，绝大多数患者术后临床症状都大幅改善，术后1个月的死亡率及术后6个月及1年随访的死亡率都与国外有经验的中心报告相当。

近年来，两种瓣膜支架都推陈出新，例如新的SAPIEN 3瓣膜植入导管管径缩减，且增加了减少瓣周漏的构造；新的Core Valve Evolute R瓣膜则增加了可回收的功能，大幅提高了置放的方便性及成功率。另外还有许多厂家，包括中国大陆的新型瓣膜支架在未来几年内将陆续上市，相信这些新瓣膜支架可以逐步改良旧型瓣膜的缺点，使TAVI技术更加成熟［10］。

展望未来，TAVI的使用应该会日益普遍。初步的经济效益评估认为:对无法手术的患者而言，TAVI是经济且有效的治疗；未来瓣膜支架合理降低售价，将可使包括外科手术高危险群患者在内的更多患者受惠［11-12］。至于新的适应证方面，国外已经成功将TAVI技术用于矫治外科手术置换的猪或牛组织瓣膜再度损坏的患者［13-15］；有些国家也开放给高龄但外科手术风险较低的患者使用。然而，我们仍应该继续密切观察TAVI瓣膜支架植入后的长期随访结果，尤其是瓣膜支架使用年限以及其中长期经济效益，更是未来需要关注的重点［16］。

［1］Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2014，129:e521-643.

［2］Fernandez D，Cevallos J，Brugaletta S，et al.Percutaneous transcatheter aortic valve implantation:present and future perspective［J］.Expert Rev Med Devices，2013，10:185-199.

［3］Abdel-Wahab M，Mehilli J，Frerker C.Comparison of balloonexpandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement:the CHOICE randomized clinical trial［J］.JAMA，2014，311:1503-1514.

［4］LaBorde JC，Brecker SJD，Roy D，et al.Complications at the time of transcatheter aortic valve implantation［J］.Methodist Debakey Cardiovasc J，2012，8:38-41.

［5］Svensson LG，Tuzcu M，Kapadia S，et al.A comprehensive review of the PARTNER trial［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145:S11-16.

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［7］Popma JJ，Adams DH，Reardon MJ，et al.Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery［J］.J Am CollCardiol，2014，63:1972-1981.

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［12］Orlando R，Pennant M，Rooney S，et al.Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve implantation（TAVI)for aortic stenosis in pateints who are high risk or contraindicated for surgery:a model-based economic evaluation［J］.Health Technol Assess，2013，17:1-86.

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［14］Diemert P，Seiffert M，Frerker C，et al.Valve-in-Valve implantation of a novel and small self-expandable transcatheter heart valve in degenerated small surgical bioprostheses-The Hamburg Experience［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2014，84: 486-493.

［15］Faerber G，Cchleger S，Diab M，et al.Valve-in-Valve transcatheter aortic valve implantation:the new playground for prosthsis-patient mismatch［J］.J Interven Cardiol，2014，999:1-6.

［16］Elhmidi Y，Bleiziffer S，Piazza N，et al.Long-term results after transcatheter aortic valve implantation:what do we know today［J］?CurrCardiol Rev，2013，9:295-298.

Heart valve diseases； Heart valve prosthesis implantation

Recent advances of transcatheter aortic valve im plantation

Yin Weihsian，Lee Yungtsai，Wei Jeng.
Heart Center，Cheng Hsin General Hospital，Taipei 11220，China

Yin Weihsian，Email:yinwh88@gmail.com

2014-09-30)

（本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.005

11220台北，阳明大学医学院及振兴医疗财团法人振兴医院心脏中心

殷伟贤，电子信箱:yinwh88@gmail.com