内镜下黏膜切除术治疗结直肠无蒂息肉52例

肖小珠，侯一民，朱未波

内镜下黏膜切除术治疗结直肠无蒂息肉52例

肖小珠1，侯一民2，朱未波3

内镜；黏膜切除术；结肠息肉

目前对结直肠息肉的治疗首选内镜下切除，但经内镜切除大的无蒂结直肠息肉比较困难,且容易发生结肠穿孔和出血。内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）是近10年来发展起来的诊治消化道扁平病灶的一项新技术，自2009年1月—2012年5月，我院对52例结肠广基息肉行肠镜下EMR，取得良好疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共52例，男38例，女14例；年龄35～82岁，平均（61.3±9.7）岁。病程3个月～15年，平均4年。症状主要表现为出血。其次为腹泻，少数出现腹部绞痛、腹胀等肠梗阻症状。绒毛状腺瘤可引起粘液性腹泻。如息肉位于直肠可出现直肠下坠感，大便次数增多。镜下所见为单发或多发，息肉多呈半球形，无蒂，表面光滑，颜色接近正常黏膜，质地中等偏硬。表面可有充血、水肿、糜烂、或呈桑椹状。

1.2 治疗方法 选择病变的近端或远端的边缘进针，以近端为佳。对较浅的病灶，可于病变中央直接进针，进至黏膜下。注射生理盐水或甘油果糖(两者均含亚甲蓝和肾上腺素)，于病灶边缘行黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。将平坦型病变转变为隆起型病变，有利于EMR完整切除，不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症。利用圈套器套住病灶，收紧使之成为假蒂息肉，用电凝切除。生理盐水冲洗。对可能发生渗血的部位，采用止血钳、氩离子血浆凝固术等，必要时用钛夹夹闭。

术后第一个24 h最易发生并发症，应密切观察。手术当日禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷者，酌情使用抗生素。

2 结果

本组52例共分次切除71颗息肉，切缘距病灶边缘至少2 mm。病理检查证实均为完全切除。病理回报：腺瘤性息肉17例（23.9%），混合性腺瘤20例（28.1%），绒毛状腺瘤34例（47.9），1例癌变（1.4%）。切缘均为阴性。2例术后3 d继发出血，经局部处理成功止血。无严重并发症发生。术后3，6，12个月内镜随访未见扁平息肉病变残留、原位复发。1例癌变者随访3年无复发和转移。

3 讨论

随着放大内镜技术的成熟、染色内镜的广泛开展及对内镜下早癌认识的提高，结肠癌起源于结肠腺瘤这一观点目前已被广泛接受。大量的临床、病理及流行病学资料表明，大多数大肠癌是由大肠腺瘤性息肉癌变的结果，其腺瘤-癌序列约10～15年，至少需要5年时间。

文献报道[1]，直径小于1 cm的息肉样腺瘤，1%癌变；直径为1～2 cm的，则有10%恶变；大于2 cm的有35%的可能性。大肠的早癌和腺瘤样癌前病变，通常可通过肠镜下完整的病灶切除而得到治愈[2]。经典的EMR技术包括：透明帽法黏膜切除术、注射法黏膜切除术以及注射法分片黏膜切除术。其中注射法黏膜切除术已成为标准早癌治疗方法。其适用于直径＜2 cm黏膜下肿瘤，无淋巴结转移，浸润度浅的早期癌，结直肠带蒂隆起型病变或表面隆起型和表面凹陷型病变。治疗早期癌与手术治疗有相同的治疗效果，患者5年生存率达80%～90%[3]。且术后患者生存质量高。在早期癌和癌前病变的治疗中占有越来越重要的地位。

结直肠无蒂息肉具有基底广、病灶深的特点，是结直肠息肉中切除难度最大的一类病变。镜下手术难度较大，容易出现大出血和穿孔等严重并发症[4]。我们认为，内镜下直结肠无蒂息肉切除术必须要注意：⑴黏膜下注药是预防并发症的重要措施，要注意进针部位的选择。可选择病变近端或远端的边缘进针，以近端为佳。对病变深度较浅的病灶，亦可于病变中央直接进针，深度进至黏膜下。注射生理盐水要足够量，以使整个病灶明显隆起,要使黏膜层与固有肌层分开。对直径1 cm大小的病变，一般注射2～5 mL生理盐水即可，大者可适当增加注射量。如注射量超过5 mL而病变无明显隆起，则表明进针过深，已达肌层，易致操作失败。⑵注射药物中加入肾上腺素可预防出血。因分割切除费时较长，术中需反复补充注射肾上腺素生理盐水。⑶收紧圈套时,要将病变组织提起,防止圈套肌层。⑷为防止穿孔，术中常以电切为主。EMR的优点是创伤小、术后恢复快、无脏器功能损害、易于学术交流。不足之处是，受内镜下可切除组织大小的限制（＜2 cm），切口边缘的电凝使得术后病理分析困难，分开切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留。

[1]于娜，韦红，吴克利，等．内镜下高频电切术治疗平坦型结直肠息肉（附21例报告）[J].山东医药，2009,49（46）:78-79.

[2]张文明，沈俊，张召珍，等．结直肠息肉内镜下治疗特点及治疗[J].中国肿瘤杂志，2010,20（8）:621-624.

[3]吴在德，吴肇汉．外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：492.

[4]章亚娣，潘文胜，沈虹，等．内镜下结直肠息肉摘除术后急诊出血相关危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2012,21（1）:74-77.

（收稿：2013-02-08 修回：2014-01-26）

（责任编辑 韩洪秋）

R656.9

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1007-6948(2014)03-0319-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.039

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