经皮射频消融治疗的几个新适应证

卢 伟，马军朋，杨 超，解 鹏，王 斌，张嘉诚

经皮射频消融治疗的几个新适应证

卢 伟，马军朋，杨 超，解 鹏，王 斌，张嘉诚

本文回顾分析近年来国内外采用经皮射频消融术在肝癌门静脉癌栓、胆管癌、肝血管瘤、子宫平滑肌瘤、甲状腺结节、早期乳腺癌结节6种疾病中的应用经验和体会，并阐述随着设备改进和消融技术的提高，经皮射频消融术在临床上的适应范围日趋扩大。

射频消融术；适应证；肝细胞癌；胆管癌；子宫平滑肌瘤；甲状腺结节

经皮射频消融术（percutanious radio-frequency ablation，PRFA）是一种低侵袭性的微创手术方法，在超声或CT引导下，通过经皮穿刺的介入方法，向病灶内导入射频电流、微波、液氮冷冻或化学药物等使肿瘤组织凝固坏死以达到原位灭活肿瘤组织、非手术“切除”（ablation）肿瘤的目的。早期主要用于较小的实体瘤如肝癌、肺癌、骨瘤和软组织肿瘤的治疗。近年来，随着影像导引技术、消融设备和材料的发展，物理消融发展迅速，已从小病灶向大病灶消融、从远离重要脏器到靠近重要脏器、从远离空腔脏器到靠近空腔脏器、从消融恶性病灶到消融良性病灶，从大器官到小器官的消融发展。下面通过几个新的适应证来阐明近年来经皮局部消融治疗的发展情况。

1 门脉癌栓消融治疗：安全性和疗效评价

门脉癌栓是肝癌不同病期经常出现的情况，当门静脉主干出现癌栓时，患者会出现腹胀、腹水及上消化道出血症状，也是肝癌死亡的主要原因，目前还没有有效治疗方法。

美国佐治亚州Tbilisi州立医科大学高新技术医学部的Mizandari教授最近应用新研发的经皮射频消融导管行门静脉癌栓的消融治疗，取得了一定疗效，最近发表在Cardiovascular Interventional Radiology杂志上的论文描述了应用这种消融导管行门静脉癌栓消融的经验。文中［1］共纳入6例门静脉主干癌栓的肝癌患者，均采用经皮穿刺到门静脉分支，通过0.035 in（0.889mm）的导丝，将一根5 G的“guiding导管”引入门脉内，“guiding导管”通过癌栓部位进入门脉主干内，经“guiding导管”将血管内双极射频导管导入门脉内，并跨越癌栓部位，行门脉癌栓的消融治疗。结果显示，没有出现与射频治疗相关的并发症，如出血、穿孔或感染等，消融治疗后造影均显示门静脉部分开通。肝癌门脉癌栓行门脉内射频消融在技术上是可行的，需进一步与现有的开通门脉技术比较以探讨其潜在应用的价值。

2 不能切除的肝内胆管癌的射频消融：疗效及预后

肝内胆管癌是指左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞起源的恶性肿瘤。其恶性程度高、症状隐匿、预后差，手术治疗是其获得长期生存的最重要因素。不能切除的肝内胆管癌多采用内科治疗、放疗、动脉灌注化疗、粒子植入等治疗，疗效均有待进一步提高。近年来，有学者［2］对一组不能切除胆管经射频消融癌患者探讨性应用经皮局部热消融治疗，发现它可能是有效的一种方法。该研究收集2000—2010年治疗的经射频消融胆管癌17例，共有26个肝内胆管癌病灶接受了PRFA治疗；其中，7例15个病灶为初发病灶，10例11个病灶为复发灶。病灶直径平均为4.4 cm（2.1～6.8 cm）。观察治疗后肿瘤坏死率、无复发生存期和总生存期。采用单变量分析评估与无复发生存期和总生存期的相关因素。结果显示，肿瘤完全坏死率96.2%（25／26），射频消融后的中位随访期29个月，中位无复发生存期和总生存期分别为17个月和33个月，1、3、5年生存率分别为84.6%、43.3%、28.9%，总并发症发生率3.6%（1／28）。单变量分析显示，淋巴结转移（P＝0.023）、肿瘤分化（P＝0.034）及肿瘤数目（P＝0.035）与无复发生存期紧密相关。值得注意的是肿瘤分化（P＝0.033）是唯一与总生存期相关的变量。

因此，小样本初步结果表明，射频消融在一定程度上能提高患者生存率，它可能是一种有效治疗肝内胆管癌的方法。该研究结果有待随机对照、多中心研究进一步证实。

3 肝血管瘤的射频消融：初步经验和教训

肝血管瘤（liver hemangioma）是最常见的肝脏良性肿瘤，尸检发现率为3%～20%［3］，多发生于中年女性，男女比例为1∶5～6［4］。肝血管瘤多采用手术或介入栓塞治疗，基本不推荐穿刺硬化治疗，甚至穿刺活检为相对禁忌证。随着经皮消融技术的发展，使经皮消融治疗肝血管瘤成为可能。北京大学朝阳医院西苑分院的学者［5］评估了PRFA治疗巨大（最大直径≥5 cm）肝血管瘤的可行性、安全性及其疗效。研究共纳入肝血管癌36例（男性15例，女性21例，平均年龄50岁），对直径≥5 cm的41个病灶进行PRFA治疗。这些病灶均有增大趋势，并有相应的症状；其中，直径＜10 cm的病灶24个，≥10 cm的有17个。评价PRFA的技术成功率、并发症发生率、完成消融率、症状缓解率、病灶大小变化以及残余瘤的复发情况。结果显示，射频消融在所有患者中均顺利完成。22例出现消融并发症，包括6例病灶＜10 cm和所有16例病灶≥10 cm的血管瘤患者。严重并发症包括低位食管瘘、急性呼吸窘迫综合征，均发生在病灶≥10 cm的患者。所有并发症均可用保守疗法恢复。41个血管瘤中的38个（93%）被完全消融，包括所有24个病灶＜10 cm和17个病灶≥10 cm的中的14个。消融后所有血管瘤相关症状消失（n＝22）或改善（n＝4）。在（15±6）个月随访期（6～24个月），消融区域的血管瘤平均直径缩小至（6±3）cm（2～12 cm），残余瘤没有复发或进展。研究表明，对于病灶≥5 cm但＜10 cm的肝血管瘤，射频消融是一种可选择的并发症出现率低和可能完整消融的方法；但射频消融对于病灶≥10 cm的肝血管瘤来说，由于它的并发症出现率高，不是很适合PRFA治疗。

4 子宫平滑肌瘤经皮消融治疗

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，它可以压迫盆腔、导致子宫异常出血、疼痛及影响生育，对女性生殖健康带来很大危害。常规采用手术切除子宫、手术剜除肌瘤、腹腔镜肌瘤切除和动脉栓塞治疗。近年来研究显示超声引导下经皮射频消融是一种安全、有效的治疗方法，短期疗效好。最近Carrafiello等［6］报道了PRFA在直径小于8 cm的子宫肌瘤的疗效及其中期随访结果，包括病灶体积缩小和临床症状改善程度。11例子宫肌瘤的育龄期妇女接受超声引导下经皮射频消融。在接受治疗后的第1、3、6、9、12个月分别对症状严重程度和病灶缩小程度进行评估。治疗前的症状积分平均为50.3分（31.8～67.3分），生活质量积分平均为62.0分（37.2～86.0分）。病灶直径平均为5.5 cm（4.4～8.0 cm），体积平均为101.5 cm3（44.6～278.0 cm3）。随访期平均为9个月（3～12个月）。随访期结束时平均症状积分为13.4分（0～67.1分），生活质量积分为90.4分（43.8～100.0分），病灶直径平均缩小为3.0 cm（1.2～4.5 cm），体积减小平均为18.0 cm3（0.9～47.6 cm3）。11例中，10例获得了全部或部分症状改善，1例临床症状未改善。因此Carrafiello等认为，超声引导下经皮射频消融是一种安全有效治疗方法，适合于小于8 cm子宫肌瘤患者。

5 甲状腺良性结节和复发性恶性结节PRFA治疗的适应证

甲状腺良性结节常采用外科手术治疗，目前有较多学者采用热消融治疗取得了较为满意的疗效。为此韩国甲状腺放射学组在仔细研究分析了现有文献、多中心研究结果以及专家共识的基础上，制定了相关的指南，以期更好地指导甲状腺结节的射频消融治疗。该小组制定的PRFA治疗适应证［7］为良性甲状腺瘤和不能手术的或手术野、淋巴结转移的复发甲状腺癌。韩国甲状腺放射学组不推荐使用射频消融治疗滤泡型甲状腺瘤和原发甲状腺癌，因为没有证据表明射频消融治疗两者有获益。孕妇、心脏病和双侧声带麻痹患者慎用射频消融治疗甲状腺疾病［5］。

中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会于2013年9月成立了甲状腺疾病消融学组，该学组于2013年11月底制定了我国的《甲状腺结节热消融指南》，根据该指南确定的甲状腺结节热消融的适应证为：①甲状腺结节的实性部分＞20%；②穿刺活检符合甲状腺良性结节，或甲状腺癌术后复发病灶；③由于高龄、合并心肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术的患者；④结节明显增长，1年内体积增大超过50%，或至少有2条经线超过原经线的20%，并且超过2 cm的结节；⑤患者存在明显与结节相关的症状，如颈部疼痛、言语障碍、异物感、烦闷和咳嗽等；⑥结节明显外凸影响美观并要求治疗者；⑦患者思想顾虑过重，影响正常生活并拒绝继续临床观察者；⑧自主功能性甲状腺结节引起甲状腺功能亢进症状者。热消融的禁忌证有：①严重的凝血功能障碍者；②严重心肺肾功能不全者；③病灶对侧声带功能不正常者。

6 早期乳腺癌的PRFA治疗

早期乳腺癌的治疗逐渐向微创治疗发展，消融技术是目前创伤最小、最有前景的方法。Anderson癌症中心的几个临床试验研究［8］已经证实，射频消融可以有效地破坏原发小乳腺癌。成功消融的最重要的因素是超声导引操作的的准确性。超声可用于评估肿瘤大小、其周围的组织的情况、实时监控消融过程、消融后的随访。该中心研究证实，射频消融可以取得与外科手术相同的效果。乳腺肿瘤射频消融的适应证为：①肿瘤直径在2 cm以内；②肿瘤距离皮肤1 cm以上；③肿瘤距离胸壁1 cm以上。射频治疗后与其他保乳方法一样，即使假设癌组织被全部消灭，保留乳腺组织中仍有残留微小的癌巢的可能，因此射频消融后一般要求进行放射治疗。

随着影像导引技术和射频设备的进一步发展和改良，经皮消融术的适应证有了较大的扩展。从目前国内外报道资料分析，门静脉癌栓消融术能部分开通闭塞癌栓，手术比较安全，有一定短期疗效及临床价值。对肝血管瘤行射频消融治疗应严格掌握适应证，在先行动脉栓塞硬化治疗之后再行射频消融治疗，其安全性和有效性可能明显提高，但需要临床积累资料和研究。子宫平滑肌瘤患者具体的临床病例选择目前还缺乏权威指导标准，就目前国内外报道小样本资料显示，部分患者能在此项手术中获益。消融治疗甲状腺良性结节有较为确切的疗效。复发性恶性甲状腺结节消融治疗能有效减少肿瘤负荷，但部分患者存在淋巴结核远处转移，对患者长期生存与传统外科手术的差异目前尚不清楚；但作为一种局部治疗手段，减少肿瘤负荷疗效肯定，且与传统外科外手术相比有创伤小、恢复快等特点。早期乳腺癌射频消融治疗疗效与下列因素有关：①肿瘤生物特性；②分期准确性；③定位准确性；④后续治疗规范性。射频消融这种新技术开展时间较短，与传统外科手术比较对患者长期生存影响目前还不清楚，有待今后开展前瞻多中心大样本临床研究。

［1］Mizandari M，Ao G，Zhang Y，et al.Novel percutaneous radiofrequency ablation of portal vein tumor thrombus：safety and feasibility［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（1）：245-248.

［2］Fu Y，YangW，Wu W，et al.Radiofrequency ablation in the management of unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.JVasc Interv Radiol，2012，23（5）：642-649.

［3］Choi BY，Nguyen MH.The diagnosis and management of benign hepatic tumors［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39（5）：401-412.

［4］Trotter JF，Everson GT.Benign focal lesions of the liver［J］. Clin Liver Dis，2001，5（1）：17-42，v.

［5］Gao J，Ke S，Ding XM，et al.Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas：initial experience and lessons［J］.Surgery，2013，153（1）：78-85.

［6］Carrafiello G，Recaldini C，Fontana F，et al.Ultrasoundguided radiofrequency thermal ablation of uterine fibroids：medium-term follow-up［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（1）：113-119.

［7］Na DG，Lee JH，Jung SL，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers：consensus statement and recommendations［J］.Korean J Radiol，2012，13（2）：117-125.

［8］Singletary SE.Radiofrequency ablation of breast cancer［J］. Am Surg，2003，69（1）：37-40.

The several new indications of percutanious radiofrequency ablation

LUWei，MA Junpeng，YANG Chao，XIE Peng，WANG Bin，ZHANG Jiacheng
（Department of Interventional Medicine，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

The authors reviewed the effications and completions of percutanious radio-frequency ablation（PRFA）in treatment of the portal vein tumor thrombus of hepatocellular carcinoma，cholangiocarcinoma，hepatic hemangioma，uterine leiomyoma，thyroid nodules and early stage breast cancer nodules in recent literature.It was demonstrated that the indications for PRFA has been significantly extended with the improvement of the radiofrequency device and the invention of ablation techniques.

Radiofrequency ablation；Indication；Hepatocellular carcinoma；Cholangiocarcinoma；Uterine leiomyoma；Thyroid nodules

R454.1；R730.56

A

2095-3097（2014）02-0112-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.013

2014-01-01 本文编辑：徐海琴）

国家自然科学基金资助（30670612）；中国人民解放军海军总医院人才引进专项基金（RCYJZX-009）

100048海军总医院介入医学科（卢 伟，马军朋，杨超，解 鹏，王 斌，张嘉诚）