小儿扁桃体摘除术全麻拔管后的呼吸道管理

刘晓梅，杨亚红，崔美玲，杨琳琳，李 军

·临床麻醉与转化医学·

小儿扁桃体摘除术全麻拔管后的呼吸道管理

刘晓梅，杨亚红，崔美玲，杨琳琳，李 军

目的总结小儿扁桃体摘除术全麻拔管后的呼吸道管理方法。方法回顾性分析我院2010年6月—2013年3月全麻行扁桃体摘除手术的110例患儿资料，所有患儿均在麻醉恢复室拔管，并接受严格的呼吸道管理。结果110例患儿经过呼吸道管理，呼吸功能恢复良好，均安返病房。结论小儿扁桃体摘除术全麻拔管后，严格评估呼吸功能、充分的口腔吸引、托下颌、放置通气道、处理喉痉挛等均为有效的呼吸道管理方法。

全麻；拔管后；呼吸道管理；小儿

小儿扁桃体手术出血多，创面大，而且创伤易致咽部黏膜水肿，口咽腔狭窄，拔管后常会出现不同程度的通气不畅；加之小儿头及舌体相对较大，气管短，颈短，鼻腔、声门及气管均较狭窄，易被分泌物或黏膜水肿阻塞［1］。另外，小儿呼吸系统发育尚不完善，贮氧能力低［2］，发生呼吸道梗阻、分泌物反流误吸或喉痉挛时易引起缺氧，甚至死亡。因此，小儿扁桃体摘除术全麻拔管后的呼吸道管理非常关键。

本文回顾性分析我院于2010年6月—2013年3月全麻行扁桃体摘除手术的110例患儿拔管后的恢复室管理资料，所有患儿经有效的呼吸道管理后均安全渡过拔管后的复苏期。现将呼吸道管理经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院于2010年6月—2013年3月全麻行扁桃体摘除手术的患儿110例，年龄2～6岁，男性61例、女性49例。临床上有咽痛、吞咽困难、打鼾等症状，病史为6个月至2年，均全麻行扁桃体摘除手术。术前常规禁饮禁食，无感冒、流涕、发烧、咳嗽等上呼吸道感染症状。

1.2 麻醉方法 入室后予外周静脉套管针（24 G）置入，不配合者予以8%七氟醚吸入，入睡后开放静脉通道，常规监测心电图、心率、血压、呼吸频率、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳。麻醉诱导：依次静注阿托品0.01 mg／kg、咪达唑仑0.05 mg／kg、丙泊酚1.5 mg／kg、爱可松0.6 mg／kg或顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg／kg、芬太尼2～4μg／kg后行气管插管，连接呼吸机，术中2%～3%七氟醚持续吸入、丙泊酚30～40μg／（kg· min）持续微量泵入维持麻醉深度。术毕带气管导管进入恢复室复苏。

1.3 拔管后呼吸道管理

1.3.1 生命体征监测与记录 患儿入麻醉恢复室后监测脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压。详细记录监测参数，10 min 1次，病情变化随时记录，注意观察小儿的瞳孔、皮肤黏膜甲床颜色、四肢血运及肌张力。

1.3.2 呼吸系统管理

1.3.2.1 患儿自主呼吸恢复前使用呼吸机控制呼吸 设置氧含量50%左右，潮气量8～10 mL／kg，呼吸频率15～20／min。患儿恢复自主呼吸但潮气量不足时，使用呼吸囊辅助呼吸。

1.3.2.2 拔管指征 待患儿呼吸功能恢复正常，咳嗽、吞咽等保护性反射恢复良好，肌张力恢复，达到呼之能应的程度后再进行拔管操作。拔管前应尽量用吸引管将存留在口鼻、咽喉及气管内的血液及分泌物吸干净，充分给氧，待氧合良好后（SpO2＞95%，持续10 min以上）将导管拔除。

1.3.2.3 拔管后观察 可按神志、呼吸、肢体运动、血压、皮肤色泽对小儿进行麻醉后恢复情况评分［3］，以10分为满分，如达10分，表示患儿情况良好。麻醉后恢复情况评分：①神志，完全清醒2分，呼唤有反应1分，呼唤无反应0分。②呼吸，咳嗽或深呼吸2分，呼吸困难或受限1分，无呼吸0分。③肢体运动，有目的地运动2分，无目的地运动1分，无运动0分。④血压，术前水平±20%为2分，术前水平±20%～50%为1分，术前水平±50%为0分。⑤皮肤色泽，红2分，苍白、暗红或斑纹1分，紫绀0分。

1.3.2.4 拔管后呼吸道处置 拔管后的一段时间，喉头反射仍迟钝，继续间断吸引咽腔内分泌物（如患儿有力，可鼓励其自行咳出分泌物），并将头部转向一侧，以防呕吐误吸。对于因舌后坠所致的呼吸道梗阻或不通畅，给予口咽通气道置入。频繁呕吐或吸引出较多新鲜血液的患儿，考虑手术也可能有活动性出血，在通知医生的同时应防止血液反流误吸，以免窒息。苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药及肌松药的残余作用，患儿可有通气不足或呼吸抑制的可能，导致低氧血症或高碳酸血症，故应严密监测呼吸功能，并根据情况进行托下颌或面罩加压给氧手控呼吸等积极处理。若出现喉痉挛或支气管痉挛，应立即进行面罩加压给氧；如经加压给氧仍不能缓解，应及时给予肌松剂解除喉痉挛，同时正压通气，必要时可重新进行气管内插管。待患儿完全苏醒，麻醉后恢复情况评分达10分，表示患儿情况良好，可送回病房，送回途中亦应密切观察呼吸情况频率及呼吸幅度。

2 结果

拔管后，57例患儿神志清醒，自主呼吸频率在正常范围（15～20／min），无舌后坠、喉痉挛发生，不吸氧（SpO2＞92%），麻醉后恢复情况评分达10分；41例患儿呼吸减慢或轻度舌后坠，麻醉后恢复情况评分达6～8分，经托下颌、面罩加压给氧等有效气道管理后麻醉后恢复情况评分达8分以上；12例患儿有中、重度舌后坠或轻、中度喉痉挛，麻醉后恢复情况评分＜5分，经托下颌、放置口咽通气道、面罩加压给氧等气道管理后麻醉后恢复情况评分达8分以上。所有患儿均无呕吐、误吸等严重并发症发生，全部安全返回病房。

3 讨论

呼吸系统并发症是小儿全麻术后凶险的并发症，因此呼吸道管理是小儿扁桃体摘除术全麻拔管后复苏与护理的关键。全麻拔管后呼吸系统并发症包括上呼吸道梗阻、低肺泡通气、胃内容物返流及误吸等。

对于舌后坠所致上呼吸道梗阻，最有效的方法是托起下颌，使呼吸道通畅，如该方法不奏效，可放置口咽通气道，能有效缓解舌后坠所致上呼吸道梗阻，改善上呼吸道梗阻所致的早期低氧血症。对于喉头水肿所致上呼吸道梗阻，在短期内即可致完全性呼吸道梗阻，因此应积极预防，一旦发生则需快速诊治。预防喉水肿的发生，气管内插管时应选用大小合适及优质的导管，导管要严格消毒，插管时尽量一次成功，动作轻柔，减少口咽部损伤，避免反复试插导致的喉头会厌水肿；同时，也要选择好拔管时机，待自主呼吸和气道保护性反射完全恢复后方可拔除气管导管；减少吸痰等操作有利于减轻对气道的刺激。疑有喉水肿者，可喉头局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，同时静注地塞米松。拔管后喉痉挛常因咽喉局部组织应激性增高时局部或其他部位的刺激而诱发。轻、中度喉痉挛在停止刺激、充分给氧、改善通气后多能迅速缓解。重度喉痉挛时，患儿通气中断，处理不当会危及生命，应予以高度重视。为预防拔管后喉痉挛的发生，如无明显的分泌物存在，拔管时可不再吸引以免刺激气道。喉痉挛一旦发生，应及时给予肌松药（琥珀胆碱1.5 mg／kg）以解除痉挛；同时，正压通气控制呼吸，保证患儿不缺氧，必要时可重新进行气管内插管。支气管痉挛也是拔管后气道梗阻的原因之一，如浅麻醉下拔管，尤其术毕进行呼吸道清理时，吸痰管的直接刺激更易引起迷走神经兴奋而造成支气管痉挛。此外，由于小儿的自身生理解剖因素，如肺泡发育不完善，气道相对狭窄，呼气末易发生功能性气道闭合，呼吸功能储备有限，围麻醉期易发生低氧血症及二氧化碳蓄积，以及组胺物质的释放，均可诱发不同程度的支气管痉挛。支气管痉挛可显著影响肺内气体交换，引起通气-灌注失调，导致低氧血症，重者危及生命，是围麻醉期的一个棘手问题，有报道其病死率高达70%［4］，应予以高度重视。对于浅麻醉下拔管所致者，可给予适量丙泊酚静注，同时面罩加压给氧。如上述方法不能缓解，采用琥珀胆碱1.5 mg／kg以解除痉挛，并加以机控呼吸。必要时予以支气管扩张药物缓解痉挛，如氨茶碱、β2激动剂等。有资料显示，对上呼吸道感染者施行全身麻醉，麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、发绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术［5-6］，如必须行急诊手术，可术前肌内注射适量抗胆碱药阿托品0.02mg／kg。麻醉诱导前静注地塞米松0.3mg／kg以稳定肥大细胞，减少组胺释放，防止支气管痉挛。

小儿扁桃体手术后低肺泡通气主要是全麻药、麻醉性镇痛药及肌松药的残余效用导致的通气不良或呼吸抑制［7-10］，潮气量和最大吸气压的监测有助于诊断。如果潮气量＜8 mL／kg、最大吸气压＜20 cm H2O，表明有低肺泡通气，应予呼吸支持。

拔管后胃内容物、口腔分泌物及血液的误吸，可致急性低氧血症［11］。严重者可造成呼吸道梗阻和窒息，危及生命。严格的术前禁食禁饮、拔管前充分的口腔吸引、完善的术野止血是预防误吸的重要环节。发生呕吐和误吸时，应立即停止加压给氧，置头低位并偏向一侧，进行及时有效的吸引。误吸多量酸性胃内容物时，还应积极处理支气管痉挛，加强呼吸支持，纠正缺氧和二氧化碳蓄积，并应用有效的抗生素预防和治疗肺部感染［12］。

总之，小儿扁桃体摘除术全麻拔管后，准确监测及评估患儿的呼吸功能，保证呼吸道通畅，预防并及时正确处理舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、返流、误吸等并发症的发生，是提高麻醉及手术成功率的关键。

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Respiratory tract management after extubation in general anesthesia after the tonsillectomy in children

LIU Xiaomei，YANG Yahong，CUIMeiling，YANG Linlin，LIJun
（Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo study the methods of respiratory tract management after extubation in general anesthesia after the tonsillectomy in children.MethodsFrom July 2010 to March 2013，the clinical data of110 patients who were performed tonsillectomy were analysed retrospectively.Results The respiratory function of children recovered well and went back ward safely under-going respiratory tract management.ConclusionRespiratory tract management methods，including strict respiratory function evaluation，full oral attracting，jaw-lifting，placing an oropharyngeal airway，processing laryngospasm timely，were all effective methods in respiratory tract management after the tonsillectomy in children.

General anesthesia；After extubation；Respiratory tract management；Children

R766.9；R614.2

B

2095-3097（2014）02-0102-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.010

2013-08-18 本文编辑：卢婷婷）

100048北京，海军总医院麻醉科（刘晓梅，杨亚红，崔美玲，杨琳琳，李 军）