高龄骨折患者院内获得性肺炎分析及干预对策

李菊仙叶 杨丁士标

1浙江省建德市第三人民医院 建德 311612

2杭州市红十字会医院

高龄骨折患者院内获得性肺炎分析及干预对策

李菊仙1叶 杨2丁士标2

1浙江省建德市第三人民医院 建德 311612

2杭州市红十字会医院

高龄；骨折；院内获得性肺炎；干预措施

随着我国迅速进入老龄化社会，高龄骨折患者住院率日益增加，除骨折外，并发症的发生往往成为影响患者预后的很大因素。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。据文献报道，高龄患者发生院内获得性肺炎（HAP）感染是年龄＜65岁患者肺炎发生率的4倍[1-2]，预后不佳，死亡率高，国内报道HAP引起的死亡率达34.2%[3]。必须引起临床高度关注。笔者对486例高龄骨折患者发生HAP情况进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2009年1月—2013年1月入住杭州市红十字会医院骨科高龄骨折患者486例，男283例,女203例，年龄76～102岁，平均（82.5±3.2）岁。参照中华医学会呼吸学分会制定的“医院获得性肺炎诊断和指南（草案）”的诊断标准[4]，诊断为医院获得性肺炎（HAP）46例，男27例,女19例，年龄77～98岁,平均（83.4±3.6）岁；脊柱骨折23例（50.0%），髋部骨折18例（39.1%），其余四肢骨折5例（10.9%）；合并基础疾病：冠心病31例（67.4%），慢性心衰18例（39.1%），脑卒中后遗症20例（43.5%），慢性阻塞性肺疾病13例（28.3%），2型糖尿病13例（28.3%），恶性肿瘤3例（0.06%）；合并两种以上基础疾病占45%，合并3种以上基础疾病占35.8%。

1.2方 法 对诊断为HAP的患者均常规进行痰涂片、痰培养+药敏试验。体温超过38.5℃进行血培养。对高龄骨折HAP住院时间与院内获得性肺炎关系、细菌分布、耐药情况及预后等进行统计分析。

1.3统计学方法 应用SPSS11.0软件，采用χ2检验。

2 结果

2.1HAP发生率 486例高龄骨折患者，住院时间＜1个月278例，发生HAP 5例，发生率1.80%；住院时间～3个月182例，发生HAP 30例，发生率16.48%，与住院时间＜1个月比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；住院时间超过3个月26例，发生HAP 11例，发生率42.31%，明显高于前两组（P＜0.01）。

2.2细菌培养及多药耐药情况分析 痰标本及血培养，共分离出病原菌45株,其中革兰阴性菌39株（86.7%），革兰阳性菌5株（11.1%），真菌1株（2.2%），排列前6位的致病细菌依次为：铜绿假单胞菌12株（26.7%）、肺炎克雷伯菌9株（20.0%）、鲍曼不动杆菌7株（15.6%）、金黄色葡萄球菌4株（8.9%）、大肠埃希菌3株（6.7%）和黏质沙雷菌2株（4.4%）。药敏结果显示，铜绿假单胞菌耐药性严重，呈现高耐药、多重耐药特性。本组铜绿假单胞菌仅对氨基苷类、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦保持较好敏感性，对其他抗菌药物耐药率＞40%，对亚胺培南的耐药率达62.4%。鲍曼不动杆菌是仅次于铜绿假单胞菌的另一个院内感染的重要非发酵菌，对阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，分别为25.6%和38.3%，对亚胺培南耐药率达73.5%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的比率分别为51.2%和33.6%，对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南有较好敏感性，耐药率＜10.0%，对喹诺酮类药物耐药率达21.3%～43.5%。黏质沙雷菌除对氨苄西林、头孢唑啉耐药外，对其他测试药物均敏感。MRSA分离率为50.0%。金黄色葡萄球菌对青霉素完全耐药，对喹诺酮类、庆大霉素、四环素耐药达50.0%～70.0%，未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株。

2.3预 后 46例高龄院内感染HAP患者中,发生左心衰加重28例，Ⅰ型呼衰8例，Ⅱ型呼衰6例，肾功能不全5例，水、电解质紊乱26例，菌群失调性肠炎9例。46例中死亡8例，死亡率7.4%。与相关文献报道的同类患者8.2%死亡率相近[5]，但远高于我科近5年平均0.26%的住院死亡率（P＜0.01）。

3 讨论

3.1HAP发病的影响因素 近年来，非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌已成为院内感染，尤其是医院获得性肺炎的主要病原菌[6]。本组高龄患者HAP发生率0.94%,住院时间超过3个月者，HAP发生率高达42.3%。HAP发生主要与下列因素有关：高龄骨折患者合并症多，部分患者无法耐受手术，而手术后患者骨折愈合时间也比中青年患者明显延长，易长期卧床,误吸机会明显增多；高龄患者肺的弹性回缩力、胸壁顺反射受损，咳痰能力明显降低；高龄老人多种慢性疾病并存，机体抵抗力弱,手术对身体存在一定的打击，感染机会增多，心衰、脑卒中、血糖波动、慢性肺部疾患均是易感因素；长期住院，病房通气条件差,交叉感染几率提高。

本组结果显示，院内感染细菌谱正在发生变化，耐药性显著增加，甚至超广谱耐药。本组HAP患者分离出病原菌仍以铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌为主。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆对亚胺培南的耐药率分别高达62.4%和73.5%，可能与临床过多使用碳青霉烯类药物有关[7]。

3.2干预措施 高龄骨折患者往往合并症较多，患者和家属对手术有很大顾虑，医务人员须加强患者及家属的健康教育，有效缩短住院时间；尤其对脊柱和髋部骨折患者，应和家属进行沟通达成共识，积极进行术前准备，创造手术时机，以避免长期卧床。术后鼓励患者早期坐位，在医生指导下，协助患者早期下地活动。在符合出院标准时，应及时回家康复。

对于自身情况无法耐受手术的卧床高龄患者要加强基础护理。误吸是引起HAP的主要原因，要告知陪护人员喂食应少食多餐，补充足够的水分以稀释痰液，在病情允许情况下，进食时患者应保持半卧位或侧卧位。积极预防口腔及呼吸道的真菌感染；保持呼吸道通畅，定期翻身、叩背；痰液黏稠的，可雾化治疗，必要时给予吸引，避免使用中枢性抑制的镇静剂、止咳药。正确的手卫生行为能明显降低医院感染发生率。医务人员在操作前后要及时、正确洗手，同时指导患者和陪护人员手卫生。

对各种侵入性导管加强消毒管理，规范无菌技术操作，预防交叉感染。院感部门要每月进行室内空气培养,使细菌数＜500cfu/m3。对已感染患者尽快有效隔离,及时采样进行病原菌及耐药性监测，了解本院病原菌耐药特点及趋势，及时指导和规范临床合理用药，提高临床治愈率和控制感染。

［1］黄带发，张丽辉，贺顺川，等.119例高龄患者院内获得性肺炎的临床分析［J］.实用临床医药杂志，2012，16（15）：132-134.

［2］Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly：A reviewof the epidemiology，pathogenesis，microbiology，and clinical Features［J］.South Med J，2008，101（11）：1141-1145.

［3］吴宁，钱晓明，刘玉亭.38例高龄铜绿假单胞茵肺部感染的临床分析［J］.中华保健医学杂志，2009，11（3）：202.

［4］中华医学会呼吸学分会.医院获得性肺炎诊断和指南（草案）［J］.现代实用医学，2004，14（3）：160.

［5］杨华.老年患者院内获得性肺炎危险因素分析［J］.临床肺科杂志，2012，17（9）：1609-1610.

［6］李湘燕，郑波，侯芳.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告：痰标本来源细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5157-5161.

［7］肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-495.

修回日期：2013-09-28

2013-09-04