冷凝集素综合征1例并文献复习

黄 菊 王宙政 叶 俏 韩艳霞胡蓓莉 陈丽花 沈 洁

浙江省嘉兴市第二医院血液风湿免疫科嘉兴 314000

冷凝集素综合征1例并文献复习

黄 菊 王宙政 叶 俏 韩艳霞胡蓓莉 陈丽花 沈 洁

浙江省嘉兴市第二医院血液风湿免疫科嘉兴 314000

冷凝集素综合征；自身免疫性溶血性贫血

冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS），又称为冷凝集素病，是冷抗体引起的一种自身免疫性疾病，自身反应性红细胞凝集及寒冷诱导因素导致慢性溶血性贫血和微循环栓塞为特征，是自身免疫性溶血性贫血的一种类型[1]，发病率较低，现就临床所收治冷凝集素综合征1例报道如下。

1 病例介绍

患者，男，54岁，因“四肢末梢及颜面部遇冷发绀10年，加重1个月”于2012年11月22日入院。患者于10年前游泳后出现四肢末梢及颜面部发绀，并间断解浑浊酱油样尿液数次，其后每当遇寒冷刺激后即出现上述情况，经保暖后病情可好转，症状消失。2012年10月底因天气逐渐转凉，寒冷刺激后再次出现四肢末梢、颜面部、耳后、口唇紫绀，有时解酱油样尿液。入院查体：皮肤黏膜无苍白，巩膜无黄染，双手、双足末梢皮肤紫绀，未见出血点及瘀斑瘀点，肝脾肋下未扪及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规示白细胞、血小板正常，淋巴细胞比例43.9%，红细胞3.37×109/L，血红蛋白119g/L，网织红细胞4.46%；生化示总胆红素41μmol/L，直接胆红素15.3μmol/L，间接胆红素25.7μmol/L，乳酸脱氢酶593IU/L，凝血功能正常，尿常规正常，免疫球蛋白示IgM＞5.44g/L，轻链均正常，酸溶血实验阴性，PNH实验阴性，抗人球蛋白实验阳性，冷凝聚素实验1:1024阳性；淋巴细胞亚群示T细胞（CD3+）53.5%减低，T辅助细胞22.2%减低，T抑制细胞30.12%正常，B细胞（CD19+）31.44%升高，NK细胞13.8%正常。肺炎支原体DNA阴性，支原体抗体＜1:40，呼吸道病毒抗体均阴性，抗核抗体全套均阴性。肿瘤系列、叶酸、维生素B12等指标均正常，常规胸片、心电图、B超等检查均未见异常。在抽血检查过程中多次出现自凝现象，其后采取在室内温度20℃以上，局部红外线加热，抽取标本迅速予以37℃水浴箱中保存，在最短时间内进行检测从而避免了患者血样标本凝聚现象。诊断：冷凝集素综合征，考虑患者病情稳定，经保暖后症状均可消失，故未用药治疗，现一直随访中病情稳定。

2 讨论

冷凝集素综合征其特征性表现为由寒冷刺激引起四肢末梢紫绀、周围血管收缩等征象，可伴有血红蛋白尿、黄疸等表现，陈滨海等[2]报道还有个别患者可并发深静脉血栓形成。该病于1966年由Schubothe首先提出，多发于中老年人，文献统计以51～60岁多见。分为特发性和继发性，发病率低，据统计年发病率仅为1/100万。特发性者病因不明，可能与免疫功能调节紊乱有关，继发性者多见于淋巴增殖性疾病、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、结缔组织病等有关。原因不明性的冷凝聚素综合征病情多较稳定，进展缓慢，总体预后较好，仅个别患者在冬季有血红蛋白尿，不伴有寒战、发热及肾功能不全，多表现为耳廓、鼻尖、手指及足趾的发绀，甚至发生冻疮，经加温保暖即消失。而继发性冷凝聚素综合征的预后则与原发病有关。实验室检查多表现为轻至中度贫血、血清胆红素水平升高、乳酸脱氢酶水平升高、免疫球蛋白水平单克隆升高、冷凝集素实验阳性、直接抗人球蛋白实验阳性，极少数患者有双克隆球蛋白水平升高。挪威一项回顾性研究表明[3]，94%患者有单克隆免疫球蛋白表达升高，其中90%为IgM，分别有3.5%患者表达IgG、IgA，2.5%患者表达双克隆IgM及IgG，同时有94%患者检测出Kappa轻链。同时表明患者血红蛋白水平与单克隆免疫球蛋白及冷凝集素效价之间无相关性。该病中位生存期为12.5年，死亡年龄中位数为82岁，总体预后良好。91%患者存在与寒冷相关的临床症状，部分患者甚至暴露在较轻的寒冷环境中即可出现严重的雷诺氏现象，还有74%的患者在患发热性疾病时也出现重度贫血。使用流式细胞技术检测到约90%的CAS患者Kappa/Lambda比值＞3.5，且大部分CAS患者表现为克隆性骨髓淋巴组织异常增生。因此，免疫固定电泳应该作为CAS的诊断常规检测项目。

原发性CAS治疗主要为避免寒冷的环境，注意保暖。输血有可能导致更加严重的溶血，因此输血需慎重，必要时需输注洗涤红细胞，溶血严重者则需行血浆置换治疗；激素和脾脏切除效果不佳，苯丁酸氮芥、环磷酰胺及干扰素可能有一定的效果，可以减轻症状、降低冷抗体效价。有研究发现，部分CAS患者骨髓存在克隆性CD20+cyk+B淋巴细胞，伴有IgH V4-34片段重排，这类患者也许抗CD20单抗治疗有效。对于继发性CAS患者重点在于治疗原发病。

［1］邓家栋，杨崇礼，杨天楹.邓家栋临床血液学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：641-643.

［2］陈滨海，沈一平，叶宝东，等.冷凝集素综合征并发双下肢静脉血栓形成1例并文献复习［J］.中国医药，2010，7（5）：678.

［3］吴敏，陈会友，田兆嵩.86例原发性慢性冷凝集素疾病病人临床研究［J］.国际输血及血液学杂志，2007，5（30）：477-479.

2013-07-01