椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折

何小忠丁保大吴建荣钟文杰杨永宏

1浙江绿城医院骨科 杭州 310012 2解放军第117医院

椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折

何小忠1丁保大1吴建荣1钟文杰1杨永宏2

1浙江绿城医院骨科 杭州 310012 2解放军第117医院

老年人；骨质疏松；椎体压缩性骨折；经皮椎体后凸成形术

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）自1984年问世以来，经过近30年的发展，已成为一种治疗骨质疏松性骨折的新的脊柱微创技术。该技术具有微创、快速的特点，能迅速恢复椎体高度，增强椎体强度和稳定性，快速缓解疼痛症状，可在局麻下实施，且可同时行多节段手术，手术时间短。笔者自2008年8月—2011年12月共完成老年骨质疏松椎体压缩性骨折PKP手术68例79椎，临床效果满意，未出现严重并发症，报道如下。

1 临床资料

本组共68例79椎，男3例，女65例；年龄65～81岁，平均75.5岁，均为老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折（MR检查显示T1低信号，T2高信号，证实为新鲜骨折，骨密度测定确诊骨质疏松（T值＜-2.5），疼痛明显，VAS评分（7.9±0.8）分；X线及CT检查证实椎体后壁完整；术前常规检查评估患者手术耐受能力，确定无下肢脊髓和神经根受压症状和体征。

2 手术方法

患者均采用局部麻醉，俯卧于可透视手术台上，腹部垫空，防止受压，保持较舒适体位，先在C臂机下确定患者水平体位，即正位下两侧椎弓根的形状必须对称并与棘突的间距相同。定位椎弓根影外上缘为进针点，常规消毒、铺无菌巾。①建立工作通道：在C臂X线机引导下经椎弓根将椎骨穿孔器穿入椎体，穿刺过程中交替使用正侧位成像，穿刺针到达椎弓根前缘2mm时即到位，穿刺针可选用手动旋拧插入或小锤敲击插入。②逆时针拨动椎骨穿刺针体锁定拨片，使针体解锁，拔出椎骨穿刺针体，沿椎骨穿刺针套管置入引导针，拔出椎骨穿刺针套管，沿引导针置入扩张器组件，可用小锤轻敲置入，显像下确认针尖远端穿过椎弓根前缘2～3mm即到位。将扩张器针体逆时针旋转180度拔出扩张器针体，留置扩张器套管。③沿扩张器套管置入手钻，避免手钻尖部碰到椎体前缘。手钻目的是去除工作通道前端的小骨屑，创造一个球囊放置的空间，减少球囊被松质骨或小骨屑刺破的风险。④取出手钻，沿扩张器套管置入扩张球囊，透视下观察球囊位置、扩张程度，当椎体高度已恢复至正常，透视确认造影剂位置，将造影剂完全抽回到压力泵，取出扩张球囊。⑤将准备好的骨水泥沿穿刺套管注入椎体，边注射边透视，防止骨水泥渗漏。⑥透视下确认骨水泥完全注入且无渗漏后，将骨水泥填充器旋转后拔出，拔出椎体穿刺套管，缝合创口。

观察指标：于术前、术后24h、出院时、出院后1个月进行VAS评分。测量术前、术后侧位X线片椎体高度及Cobb角度。

统计学方法：计量资料采用t检验。

3 治疗结果

3.1疼痛缓解情况 术后24h，68例中疼痛明显缓解66例（97.06%）。PKP术前和术后24h、出院时、1个月VAS评分分别为（7.9±0.8）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分；术前VAS评分与术后各时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24h、出院时、出院1个月间VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2椎体高度变化 术前椎体前缘、中部平均高度分别为（18.9±1.2）mm、（24.1±1.0）mm；术后平均为（23.3±1.9）mm、（27.7±1.3）mm，手术后椎体前缘、中部高度恢复分别为（4.4±0.7）mm、（3.6±0.3）mm，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前 Cobb角平均（32.1±5.2）度，术后平均（20.7±2.8）度，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3并发症 68例平均手术时间（75.0±10.2）min，失血量（15.0±1.8）mL。平均透视次数23次，C臂机透视下见椎体前缘有少量骨水泥渗漏3例（0.04%）。术后24h起床活动及腰背肌锻炼，未出现神经根和脊髓受压、疼痛加重等并发症。

4 讨论

老年骨质疏松椎体压缩性骨折保守治疗以卧床休息、镇痛、支具保护为主，长期卧床易导致进行性骨质钙流失，形成恶性循环。

PKP是一种安全有效的微创手术，能快速缓解患者的胸腰背部疼痛，使其早期下床活动，改善生活质量[1]，手术方式成熟，并发症少，且为后继的药物治疗骨质疏松症提供了时间和可能。比较椎体成形术（PVP）和PKP治疗：PVP对骨折椎体复位作用小，只能起到“畸形固定”作用；PVP治疗骨水泥渗漏发生率约为30.0%，PKP为1.0%～2.0%[2]；PKP骨水泥渗漏率明显减少的主要原因为球囊扩张使椎体高度得到复位，在病椎内形成一空洞，骨水泥直接注入空洞内，没有周围椎体压力。本组仅3个椎体的一侧出现少量骨水泥渗漏，而PVP在注入骨水泥时承受了更大的压力。

骨折后应尽早行手术治疗，否则将影响手术疗效[3]。我们通过MRI判断是否为新鲜骨折，如部分患者并无明确的急性外伤，病程也超过4周，但MR检查发现存在椎体信号改变，且患者疼痛剧烈，这部分患者的术后效果也很好，故术前最好常规行MR检查。术中将椎体复位后再行PKP，对椎体球囊扩张及椎体高度的恢复更有利。笔者随访发现部分患者术中椎体高度恢复良好，1年后随访椎体有10%～15%的高度丢失，也有患者术中椎体高度恢复欠佳，1年后随访椎体高度无明显丢失。因此，我们认为术中不必强求将椎体完全复位，如此或可降低骨水泥渗漏率，且术后患者症状也得到缓解。

本组结果显示，椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折能迅速缓解患者痛苦，只要掌握好适应症，则并发症少见，是一种微创简便的治疗办法。但术中如何减少C臂机的透视次数，以减少操作者及患者的射线辐射；如何更好地进行椎体定位，以减少手术时间，减少患者俯卧时间和痛苦等是值得深入研究及完善的问题。

［1］Franc J，Lehmann P，Saiiou G，et al.Vertebropiasty：10 yearsciinicai and radioiogicaifoiiow-up［J］.J Neuroradioi，2010，37（4）：211-219.

［2］Movrin I，Vengust R，Komadina R.Adjacent veftebral fractures after rcutaneous vertebral augmentation of osteoperotie vertebral compression fracture：a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130：1157-1166.

［3］任虎，申勇，张英泽，等.骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效对比分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，18：1361-1364.

修回日期：2013-10-29

2013-09-04