妊娠期巧克力囊肿破裂合并子宫壁血窦破裂1例

2014-01-22潘立伟刘笑梅

中国中西医结合外科杂志 2014年5期

关键词：卵巢囊肿B超囊肿

潘立伟，刘笑梅

潘立伟1，刘笑梅2

妊娠期；巧克力囊肿；子宫壁血窦；急腹症

1 临床资料

孕妇29岁。因孕27+1周、下腹坠痛4 d入院。孕1产0，孕期定期产检，结果未发现异常。入院4 d前无明显诱因出现下腹坠痛，伴恶心呕吐2次，无阴道出血。妇科B超示中期妊娠（相当于孕27周+4 d），胎盘低置状态。口服盐酸利托君片后好转。入院当天再次出现下腹坠痛，无阴道出血，无恶心、呕吐。查体：腹膨隆，可触及宫缩，下腹部轻压痛。宫高27 cm，腹围80 cm，胎心120次/min。血常规WBC 14.0×109/L，Hb 89 g/L。初步诊断：（1）晚期先兆流产；（2）胎盘低置状态；（3）妊娠状态（孕27+1周）；（4）贫血。给予硫酸镁30 mL、生理盐水500 mL静脉滴注抑制宫缩，5%葡萄糖、维生素C 2 g改善胎儿宫内环境。治疗中出现腹疼加重，全腹压痛明显，轻度肌紧张，胎心减弱，103次/min。急查B超：盆腔腹腔积液较前增多，胎儿存活，胎心（+）。腹腔穿刺抽出10mL不凝血。反复追问，述有卵巢巧克力囊肿病史。结合临床表现及检查结果，考虑囊肿破裂，即行开腹探查术。盆腹腔积血约2000mL，子宫增大，如孕7个月大小，子宫下段形成欠佳，子宫底部及后壁粗糙，后壁与直肠壁粘连。子宫底部近两侧宫角处可见两处迂曲血窦，左侧3 cm×4 cm×3 cm大小，有活动性出血。右侧2 cm×3 cm×3 cm大小，右侧卵巢增大，可见直径4 cm巧克力囊肿，囊肿破裂，与子宫后壁粘连，创面有活动性出血。行子宫下段横切口剖宫取胎、右侧卵巢巧克力囊肿剥除、粘连松解术，以头位分娩出一女性婴儿，未闻及呼吸及心跳。血窦创面双极电凝止血。术后患者痊愈。病理证实为右卵巢巧克力囊肿，胎盘小叶可见灶性出血及纤维索性渗出。

2 讨论

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位于卵巢侵犯其皮质并在其内生长，异位内膜随卵巢内分泌变化发生周期性出血所致，占子宫内膜异位症的80%[1]。妊娠期巧克力囊肿破裂合并子宫壁血窦破裂极为罕见。其发生机制仍有争议，有专家认为，妊娠期高浓度的孕激素促使内异病灶高度蜕膜化,而局部压力增高使内异病灶出血,子宫体积增大使卵巢局部压力增高，囊肿破裂。子宫壁血窦破裂的原因可能与子宫静脉压升高有关[2]。巧克力囊肿有自发破裂倾向及反复破裂的特点[3]，当合并子宫壁血窦破裂时，出血量大，极易形成化学性腹膜炎，并可继发感染造成严重后果[4]，导致急腹症的发生。

妊娠期巧克力囊肿破裂合并子宫壁血窦破裂的临床症状及体征无特异性，常以急腹症就诊，诊断困难，误诊率较高。妊娠期巧克力囊肿破裂主要诊断依据为：曾有子宫内膜异位症或不孕症病史；腹膜刺激征；妇科B超发现卵巢囊肿囊壁较厚,边界欠清,内有稀疏光点,伴子宫直肠窝有液性暗区；血清CA125水平升高。子宫壁血窦破裂仅在手术过程中才能发现病理改变。本例妊娠晚期以腹痛就诊，后期无明显出血、恶心、呕吐等症状，且孕期子宫增大，遮挡了肿物，导致B超检查困难[5]，开腹探查后才能发现出血点。

妊娠期巧克力囊肿破裂合并子宫壁血窦破裂易与急性阑尾炎、急性胆囊炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、胎盘早剥等相混淆，应予鉴别[6]。急性阑尾炎主要表现为上腹部疼痛，转移右下腹痛。妊娠期腹痛和压痛位置上移，并伴腰痛、发热、恶心、呕吐。可结合B超查看盆腔内有无液性暗区协助诊断。囊肿破裂腹腔内有出血症状。急性胆囊炎主要为夜间或进油腻性食物后发作，表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛可向右肩部放射。本病多发生在妊娠晚期，B超诊断率较高。卵巢囊肿蒂扭转一般有卵巢囊肿病史，突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐甚至休克，妇科检查可于一侧附件区触及包块，并有明显压痛，B超检查有助于诊断。黄体破裂有不同程度的腹痛，其鉴别可结合子宫直肠凹穿刺检查，如B超提示有盆腔游离液体，可穿刺抽出暗红色不凝血[7]。巧克力囊肿破裂多为褐色咖啡样液体。胎盘早剥一般有引起胎盘早剥的原因，表现为突发腹痛，压痛点在子宫体上，有明显高张性子宫收缩，随之胎心减慢或消失，可结合B超检查明确诊断。所以，对此类急腹症要详细询问病史，综合分析其临床特点，结合阴道后穹窿穿刺及B超检查，进行鉴别诊断，减少误诊。妊娠期巧克力囊肿破裂合并子宫壁血窦破裂一旦发现，应及时手术[8]，术中应充分、彻底清洗流入腹腔内的囊液及血液，术后切除的标本应送病理学检查。对年龄较大或无生育要求者,可选择切除附件或全子宫以避免复发。

[1]李凤艳,卢艳梅,郭敏.足月妊娠合并子宫内膜异位囊肿破裂1例 [J].山西医药杂志,2013,42(10)：1206-1207.

[2]陈莉娟,邹丽,朱剑文.足月妊娠宫壁血窦自发破裂1例[J].实用医学杂志,2004,20(2)：150.

[3]于杰,李云华,陈洵.卵巢巧克力囊肿破裂18例临床特点分析[J].现代医学,2010,38(6)：624-626．

[4]徐瑞延.卵巢巧克力囊肿破裂16例分析[J].医学信息,2009,22(7)：1353.

[5]康红梅,高玉娥.妊娠合并卵巢囊肿诊治60例[J].陕西医学杂志2012,41(7)：849-850.

[6]寇美银.126例卵巢巧克力囊肿破裂临床分析[J].医学信息,2011, 24(5)：3145-3146.

[7]张素仙,顾涛,周红林,等.卵巢巧克力囊肿自发破裂致急腹症临床特点分析[J].昆明医科大学学报,2013,34(4)：68-71.

[8]李亚里,张淑兰.子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(3)：131-172.

（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-08）

（责任编辑曹保利）

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