沉弦脉主湿痰饮文献及病例分析

权国晓 石 强

1江西中医药大学2011级研究生，南昌 330004

2江西中医药大学姚荷生研究室，南昌 330006

沉脉是临床常见脉象，病邪的压抑使沉脉常以相兼脉的形式出现，致病邪气的压抑使沉脉常与其他脉象相兼出现，沉弦是常见的一类病脉，而判断疾病预后往往沉脉见起，脉象的脉位变浅。姚梅龄医师善于脉诊，笔者在跟诊过程中搜集了部分临床治愈的病例供大家共同探讨。

1 在文献资料中沉脉、弦脉都有主湿痰饮的记载

沉脉主里、主寒，实邪主要有寒、热、痰饮、水湿、食积、气滞、瘀血、癥瘕等。崔氏的《四言举要》云：“沉脉主里，主寒主积。有力痰食，无力气郁。”《景岳全书》云：“沉脉为阴，……为阳郁之候。为寒，为水，为气，为郁，为停饮，为癥瘕，为胀实，为厥逆，为洞泄。”《脉决》记载：“沉者阴也。沉主气胀两胁，手足时冷。寸脉沉兮胸有痰，当关气短痛难堪，若在尺中腰脚重，小便稠数色如泔。”《濒湖脉学》曰：“沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰，无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通，尺部浊诸并泄痢，肾虚腰及下无恫。”

邪气压抑身体，脉象大多沉。沉而有力主里实，沉而无力主里虚或气郁。痰饮与湿皆为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，痰饮为有形之邪，其性类水，故其和湿邪一样，皆为阴邪。凡阴邪为病，易伤阳气[1]。沉脉有“有力里实，无力里虚，沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰食，沉涩气郁，沉弱寒热，沉缓寒湿，沉紧冷痛”[2]。

《三因方》记载：“沉为在里，为实为水，为寒为喘，为癥瘕。”《诊家枢要》记载：“沉为阴逆阳郁之候，为寒，为实，为气，为水，为停饮，为癥瘕，为胁胀，为厥逆，为洞泄。左寸沉，心内寒邪为痛，胸中寒饮胁痛；关沉伏寒在经，两胁刺痛，尺沉肾脏感寒，腰脊冷痛，小便浊而频，男为精冷，女为血结。右寸沉，肺冷寒痰停蓄，虚喘少气；关沉胃中积寒，中满吞酸；尺沉病水腰酸脚疼。”《诊家正眼》记载：“沉脉为阴，其病在里。寸沉短气，胸痛引胁，或为痰饮。或水与血。关主中寒，因而痛结；或为满闷，吞酸筋急。尺主背痛，亦主腰膝；阴下湿痒，淋浊痢泄。”

寒、热、痰饮、水湿、食积、气滞、瘀血、癥瘕等存在于体内的邪气都能导致沉脉，中医证候的诊断单一的沉脉很难准确鉴别到底是哪种病因所致。

弦脉主气郁、痰饮、疼痛。《景岳全书》记载：“弦脉为阳中伏阴，为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强，为脾弱，为寒热，为痰饮，为宿食，为积聚，为胀满，为虚劳，为疼痛，为拘急，为疟痢，为疝痹，为胸胁痛。”《脉经》记载：“偏弦为饮，双弦则胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒。”《脉诀汇辨》记载：“单弦则止为饮癖，双弦已具纯阴之象，若不能食，为木来克土。”

弦脉大多主肝胆病，尽管两关皆弦主腹中寒饮内停，但单一的双关弦脉也很难武断主饮邪。而临床中更多出现的是兼脉，沉弦相兼主湿痰饮在文献中早有记载。

2 沉弦脉主湿痰饮疾

《脉经》记载：“沉而弦者，悬饮内痛。”《四言举要》记载：“……沉弦饮痛……。”《医宗必读》记载：“沉迟虚寒，沉数热伏，……沉弱阴亏，沉细虚湿，沉弦饮痛，沉滑食滞，……，有力痰食，无力气郁。”《医宗金鉴》记载：“沉大里实，沉小里虚；沉迟里冷，沉缓里湿；沉紧冷痛，沉数热极；沉涩脾气，沉滑痰食；沉伏闭郁，沉弦饮疾。”《脉学阐微》记载：“沉滑痰食，沉实内有积滞，沉数内热，沉紧阴寒，沉弦痰饮壅闭……。”而李梴在《医学入门》中提到：“痰饮脉皆弦而兼微沉滑，若双弦者，乃寒饮也。”

关于人体水液的代谢过程，早在《素问·经脉别论》就有一段经典的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，撰度以为常也。”水渐在体内为湿，湿聚久为饮，饮蒸腾为痰。湿痰饮在体内代谢的异常，积久致病。

3 典型病例

3.1 支气管哮喘

患儿，燕某某，女，6岁4个月。患儿以“反复哮喘3年余，伴有胸闷1年加重2月”为主诉入门诊治疗。患儿母亲代诉患儿行走不稳，曾在外院诊断为小脑共济失调。患者夜寐前易发作气喘、胸闷，晚上喘甚，甚或不能入睡；平时咽喉有痰阻感，咳嗽时能闻及痰鸣音；易晕车；易疲倦乏力，走路常自诉无力。脉诊：脉偏虚涩，尺略沉，偏弱；右略细，上盛下虚，寸浮取微微弦，关略弦，尺沉略细弦；左寸关偏弦。舌诊：舌质红，苔白偏厚腻。辨证为太阴风湿兼有水饮，手足同病，表证为主，兼有气阴两虚。处方：苏叶8 g，杏仁8 g，炙甘草8 g，薏苡仁9 g，郁金8 g，射干8 g，藿香叶8 g，葛根8 g，牡丹皮6 g，枳壳8 g，前胡8 g，党参8 g，黄芩6 g。

《温病条辨》记载：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”患儿哮喘原因之一为体内有饮，所以患儿哮喘易反复。咽喉有痰阻感是痰湿郁于上焦，因体内痰湿聚集所以易晕车。因患者素体脾虚，所以易疲倦乏力。上焦焦膜湿痰饮痹阻，脉象沉弦涩。以麻杏苡甘合上焦宣痹汤加减，方中苏叶、藿香叶、葛根祛风解表；杏仁、薏苡仁、郁金、前胡、枳壳理气化湿痰饮；射干、牡丹皮、黄芩清气血分热；党参补气。患儿服药后咽喉痰堵及咳嗽好转，服药期间未再出现哮喘，继续给予化湿化饮及补脾气阴等治疗，患儿症状逐渐好转，晕车症也好转，后皮肤透发出湿疹，继续服药湿疹消退，未再出现症状反复。

患儿，刘某某，男，5岁9个月。患儿以“咳嗽2月余”为主诉入门诊治疗。该患儿近3年来反复咳嗽，每年发作4～5次，每次咳嗽时间2月余，咳声高亢，如犬吠，咽后壁淋巴滤泡增生。咳嗽，喉中有痰，但不易咳出，能闻及痰声，有鼻塞，鼻涕黏。脉象偏涩，寸关偏浮，浮取偏弦，两尺偏沉略弱，右寸关涩。查血常规：嗜酸性粒细胞比6.09%，嗜酸性粒细胞0.59×109/L。证候结论太阴风湿郁热，内有积热，兼有脾虚。处方：麻黄8 g，杏仁8 g，薏苡仁8 g，甘草8 g，防己9 g，茯苓9 g，桑白皮5 g，黄芩6 g，生姜6 g，五味子8 g，射干8 g，牡丹皮6 g，白芷8 g，共4剂。患儿症状好转，继续化痰、化饮、透湿，邪气渐浅而至肌肤，哮喘未作。

3.2 腰痛

患者，陶某，男，41岁。以“反复腰部怯寒、沉重、酸20年，加重15年”为主诉入门诊治疗。患者腰部明显怯寒，酸胀，膝酸，站久足跟痛，经常肠鸣漉漉，多食则胃胀，夜寐流涎，自觉精神疲软。脉诊：脉偏弦，略沉涩，尺脉沉弦反实。舌象：舌质红，苔白略厚。患者中焦寒湿郁火，下焦寒湿饮痹阻。处方：干姜12 g，炒白术12 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，黄芩12 g，黄连10 g，党参15 g，法半夏10 g，牡丹皮12 g，白芷10 g，千斤拔15 g，枳实9 g，川楝子10 g。

按《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》记载：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里湿冷，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤主治伤湿身重，腹痛腰冷，病属下焦。茯苓、炒白术利水湿；干姜辛热燥湿；甘草甘平和中而补土；黄芩、黄连、丹皮清郁火；枳实、川楝子理气；千金拔祛邪补肾。患者服药后腰部酸胀好转，后复诊，继续给予祛湿化饮的治疗，患者腰痛逐渐好转。

3.3 癫痫

患儿，章某，男，11岁。患儿目睛歪斜，目光略呆，手指掌色偏暗，面色略黄滞，回答问题略迟钝，思路会中断。每次来就诊乘车时晕车，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，夹有痰涎。夜寐鼾声明显。既往有癫痫病史，约每周发作2次。脉象：脉偏虚涩，尺弱略沉，左中取寸关微微弦，右偏弱。舌象：舌质略淡，中间苔白略厚密。证属痰湿瘀交结。处方：半夏9 g，炒白术12 g，天麻9 g，蔓荆子8 g，郁金8 g，石菖蒲6 g，党参15 g，炙黄芪10 g，丹参12 g，红花5 g，枸杞子9 g，制南星5 g，炒薏苡仁12 g。

李东垣《脾胃论》记载：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”本方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝息风而止头眩；白术健而化痰；郁金、石菖蒲、制南星开郁化痰；党参、黄芪补脾气助化痰；丹参、红花化瘀血。化痰湿、化瘀血、补气血是贯穿整个治疗过程的思路，服药后患儿癫痫发作次数逐渐减少，治疗6个月后2个月未发作，患者目光转有神，反应灵敏，智力逐渐恢复正常。

相兼脉主证不是单一脉象主证的叠加，在临床中往往很多疑难病都挟有湿痰饮，因此沉弦脉的研究可以切实应用到临床中，学为实用，提高临床诊病水平。

[1] 姚梅龄.临证脉学十六讲[M].北京：人民卫生出版社，2012：140.

[2] 赵恩俭.中医脉诊学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：157-186，204.