中西医结合治疗小儿原发性肾病综合征研究进展

田桂全，桂金贵

小儿肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增高，导致血浆内大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度的水肿。按病因可分为原发性、继发性和先天性，其中90%以上儿童为原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)[1]。其发病率在泌尿系统疾病中仅次于急性肾炎，且有逐年上升的趋势，其病程迁延，严重影响儿童的身心健康[2]。目前西医常规治疗多用激素及细胞毒性药物，虽有一定疗效，但容易复发及产生副反应[3]。近年来，许多学者在西医治疗的基础上结合中医治疗，取得较满意的疗效，现将近几年关于小儿PNS的中西医结合治疗进展综述如下。

1 病因病机

PNS属中医学“水肿”的范畴，且多属“阴水”。马宝良[4]认为本病病因有外感六淫邪气、先天禀赋不足、饮食劳倦所伤等。郑攀等[5]认为本病的病机为本虚标实，本虚即为“肺、脾、肾”三脏亏虚；标实即“痰浊、瘀血”阻滞肾络。陈以平[6]提出以“湿、热、虚、瘀”来概括其病理机制，认为湿是其基本病理变化，并贯穿整个病程。刘新祥认为本病病因病机可归纳为“虚、壅、漏”三者，虚指脾肾两虚者为多，壅系标实,指该病存在水、湿、瘀内停，漏指大量蛋白尿[7]。李伟伟等[8]认为本病的发生发展与“瘀血”密切相关，小儿患肾病后气化功能受损，气机滞而不畅，久则血瘀，血瘀又可加重气滞，气机不利而加重水肿。陈国姿等[9]认为本病证属本虚标实，本虚主要以肾、脾、肝、肺虚及阴阳气血失调为主，标实为湿热、湿浊、气滞血瘀、热毒或兼有表证，其中热毒内蕴、瘀血停滞是贯穿该病始终的关键所在。孙元莹等[10]指出蛋白尿是引起病情反复难愈的关键，认为蛋白化生于脾而藏于肾，肾虚封藏失司，蛋白等精微物质随小溲丢失，五脏有失濡养，脾虚精微难以化生而反生痰浊，如此恶性循环，缠绵难愈。该病病机总属本虚标实，以肺、脾、肾亏虚为本，以外邪、水湿、湿热、瘀血为标，病程中本证和标证之间往往遵循邪实兼正虚期、正虚邪实期、正虚兼邪实期三个临床分期进行演变[11]。

西医学认为PNS的病因及发病机制尚不明确，目前多认为免疫因素是主要的致病因素[12]。据病理特点可将该病分为微小病变型和非微小病变型，前者目前多认为与免疫失调相关，以肾小球脏层上皮细胞足突消失、肾小球滤过膜阴离子的丧失为特点；后者多由免疫反应导致，肾脏内可见免疫球蛋白和补体的沉积，其局部免疫病理过程最终导致肾小球滤过膜的损伤。以上各种病理改变终因引起肾小球基膜的通透性增加而导致大量蛋白尿的出现。此外，孙丽丽[13]认为CD4+CD25+调节性T细胞的下降、T淋巴细胞过度活化伴自然杀伤细胞降低可能参与了PNS的发病过程。陈英等[14]认为白细胞介素在小儿PNS发病机制中起着双向的作用，其之间存在复杂的相互调节关系，既相互诱导，又相互抑制。尹洪霞[15]认为肿瘤坏死因子-α可引起肾脏固有细胞的增殖，刺激其表达黏附分子和过多的细胞外基质和其他炎症介质直接导致肾脏系膜细胞的损伤。

2 分型论治加激素

本病中医病机责之于本虚标实，本虚多以肺脾肾气血阴阳亏虚为主，邪实多以风邪、水湿、湿热、血瘀为主。谭蔚越[16]在使用激素和免疫抑制剂的基础上将该病分为4型：风水泛滥型，予麻杏石甘合剂、银翘解毒丸口服；水湿浸渍型，方以五苓散加减；脾阳不振型，予参苓白术散合附子理中丸加减；肾阳虚衰型，予济生肾气丸加减。李宏恩[17]在常规激素治疗的基础上将该病分为4型：肺肾气虚型，方用参苓白术散加减；肝肾阴虚型，以滋养肝肾为治则，方用六味地黄丸加减；脾肾阳虚型，方用真武汤合济生肾气丸加减；气阴两虚型，治以参芪地黄汤加减。刁玉巧[18]在使用中长程激素疗法的基础上将该病分为5型：风水相搏型，方用麻黄连翘赤小豆汤加减；湿热内侵型，方用小蓟饮子加减；肺脾气虚型，方用参苓白术散合玉屏风散加减；脾肾两虚型，方用真武汤加减；肾阴虚损型，方用六味地黄丸加减。

3 分期论治加激素

3.1 根据病程的演变分期论治 周明等[19]在使用强的松治疗的同时将该病分为两期：水肿期，此期以邪实为主，以祛邪兼以扶正为法，方用银翘散、荆防败毒散、麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减；恢复期，此期以正虚为主，以扶正兼以祛邪为法，方以黄芪赤风汤合四君子汤加减。张朝霞[20]在西医常规治疗的同时将本病分为三期：水肿期，此期证属肺失宣化，脾失健运，治以宣肺健脾利水之剂；蛋白尿期，此期证属脾肾两亏，下焦湿热，治以健脾补肾，清解下焦湿热之剂；恢复期，此期证属肾阴亏虚，下焦余热，治以滋养肾阴兼清下焦余热之剂。陈银山等[21]主张正邪兼顾，将该病分为三期：初期，重用清热解毒之药，兼以补虚；中期，当健脾利水与疏风清热之药并重；后期，辨证以正虚为主，重用扶正药物。三期皆同时配合激素治疗。张伟[22]在激素常规治疗的同时将该病分为早期，方选黄芪防己汤合五苓散加减；中期，方选六味地黄汤合异功散加减；晚期，用药在中期基础上加用淫羊藿、熟地黄、金樱子等。潘海英等[23]将该病分为两期：肾病浮肿期，治宜温阳通络、健脾利水，方以五苓散、五皮饮、真武汤加减；肿退缓解期，治宜健脾益气利水，以异功散、玉屏风散为主方临证加减。

3.2 根据激素的使用分阶段、分期论治 激素从中医的思维上分析，其功效类似中药中的温阳药，系纯阳性燥之品，长期服用必将导致人体阴阳失衡。李琦等[24]根据激素的使用将该病分为以下4个阶段：激素首始阶段，此阶段多阴虚火旺，方用六味地黄丸、大补阴丸加减；激素撤减治疗阶段，此阶段多气阴两虚，方用生脉散、大补元煎、参芪地黄汤加减；激素维持治疗阶段，此阶段多脾肾阳虚，方用香砂六君子汤、金匮肾气丸加减；激素停用阶段，此阶段多阴阳两虚，方用济生肾气丸加减。冯振升[25]将该病分为以下4期：激素大量使用期，此期多阴虚火旺，予二至丸合知柏地黄丸加减；激素减量期，此期多脾肾两虚，予参芪地黄丸加减；激素维持期，此期多脾肾两虚，方用四君子汤合右归丸加减；激素停用期，此期以预防复发为主，多采用益卫固表之剂玉屏风散加减。王世华[26]针对激素的不同副反应辨证用药，出现肥胖、高血脂时，在原药基础上辅以山楂、炒麦芽等降脂之品；出现胃肠功能紊乱症状，方选左金丸合香砂六君子汤加减；出现血液呈高凝状态时，加用活血化瘀之品，以丹参、益母草、泽兰为主；继发感染时，予五味消毒饮加减。

4 专方专用联合西药

周丽娟等[27]从“湿、浊、瘀”入手，在应用激素常规治疗同时以运脾燥湿、清热化浊为法，方用平胃散合四妙散加减。洪颖等[28]认为该病的高凝状态与中医血瘀证相吻合，在西医治疗的同时，以清热解毒、活血化瘀为法，予自拟方银板逐瘀汤加减。郑攀等[5]从“痰、瘀、虚”立法，使用经验方清漾汤配合西药治疗该病。裘东霞等[29]认为脾阳虚系该病之病机关键，治以健脾益气，温阳利水，方用实脾饮加减。

5 专法专药联合西药

李翠萍等[30]认为该病多“瘀”多“虚”，用温补肾阳、活血化瘀法联合泼尼松治疗该病，方药组成：附子、肉桂、干姜、川芎、丹参、当归、白术、茯苓、大腹皮、桃仁、红花。张辉果[31]从“风、热、毒”邪入手，在西医常规治疗基础上以疏风清热解毒为法，组方以薄荷、芦根、白茅根、桑叶、泽泻、丹皮、黄柏、玄参、连翘、板蓝根、甘草为主。吴瑞萍[32]认为本病在激素撤减阶段易复现阳虚之证，温阳之药可临时替代激素从而防止反跳现象，故以温补脾肾为法，组方以黑附子、肉桂、黄芪、白术、熟地、泽兰、益母草为主。

6 中成药联合西药

6.1 雷公藤多甙片 丁樱[33]认为对估计常用量激素疗效不佳或虽疗效好，但副反应难耐受的免疫介导性肾病综合征，可通过应用小剂量激素加雷公藤多甙而使肾病综合征得到缓解。黄慧姿[34]、宋兵[35]也以雷公藤多甙联合强的松来治疗该病。

6.2 其他 贺秋红[36]在强的松治疗基础上，辅以复方丹参滴丸，认为复方丹参滴丸对肾病综合征血液高凝状态、高胆固醇、尿蛋白漏等方面出有明显改善作用。谭红线[37]、吴超等[38]使用黄芪注射液联合强的松治疗该病。杨丽萍[39]使用银杏片联合激素治疗本病，均取得了较好的疗效。

7 中医外治法联合西药

7.1 艾灸 《本草从新》云：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴理气血，逐寒湿，以之灸火，能透诸经而除百病。”管志伟等[40]认为长期使用激素的患儿免疫力多低下，艾灸既能温振元阳以调节免疫力，又能活血通经以防治该病的高凝状态，穴取：足三里、大椎、关元、三阴交、隐白。

7.2 敷贴 霍文丽[41]在原中西医结合内服药治疗基础上于冬至节气予肾敷灵(黄芪、仙茅、肉苁蓉、吴茱萸、川芎、生姜)外敷治疗该病，穴取：神阙、关元、双肺俞、双脾俞、双涌泉、三阴交、足三里。

7.3 灌肠 赵卫等[42]在常规激素治疗的基础上加中药合剂保留灌肠，药物由生黄芪、山药、炒白术、连皮苓、芡实、丹参、川芎、陈皮、乌梅、金樱子、甘草组成。笔者认为，该法既克服了小儿口服给药的困难，又能加速药物的吸收，不失为良法。

8 结语

近年来，随着中西医结合治疗小儿PNS研究的不断深入，众多学者在西药治疗的同时，以中医独特的辨证思维对该病进行辨证分型论治、分期论治、根据激素的使用分阶段论治，既增加了机体对西药的敏感性，又减少了该病的复发率和西药对机体的副反应。中西医结合疗法虽取得了一定疗效，但仍存在着许多不足，如对该病全程的疗效尚未有统一的评价标准；各种中医辨治方法及方药尚未统一，很难客观地对比其疗效；中医证型与PNS的各种病理类型之间相关性研究尚未统一；在动物实验中对动物中医辨证分型模糊甚至缺如；中药尚不能完全抵消激素的副反应；对中药作用于人体的微观机制研究不甚完善等。因此，在今后的研究中，应进一步展开更大样本、更规范、更前沿的研究，努力使中西医结合治疗该病形成一个独立的体系，使其精确化、标准化、统一化；应充分地利用现代科技手段，阐明中药治疗该病的作用机制，发掘更简、便、廉、效的中药制剂，从而将激素的毒副反应降低至最小，甚至替代激素。总之，只有通过大量的临床实践及深入的实验研究，才能使中西医结合治疗小儿PNS达到更高的水平。

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(收稿日期：2014-03-06)