胃癌微转移的研究进展

高洋闫立志白雪峰赵志英余艳琴郝金奇

(1.包头市肿瘤医院，014030；2.包头医学院，014060；3.内蒙古包钢医院，014010)

胃癌微转移的研究进展

高洋1，2闫立志3白雪峰1赵志英2余艳琴2郝金奇2

(1.包头市肿瘤医院，014030；2.包头医学院，014060；3.内蒙古包钢医院，014010)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，严重影响着人民的生命健康。尽管标准化的手术技术及多元化的治疗方法不断完善，但是胃癌患者的生存率及生存质量仍然较低。影响胃癌术后生存率的主要原因是淋巴结是否转移，因此胃癌淋巴结微转移的研究能够更加准确判断胃癌患者分期，为有效实施个体化的治疗方案提供可靠依据。本文就目前国内外报道的胃癌微转移的研究情况，进行总结和报告，目的是为胃癌微转移的研究方法提供一个参考依据。

胃癌；微转移；综述

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位且预后较差，目前最有效的防治手段是早发现、早治疗，早期胃癌术后5年生存率可高达90%以上。但是我国大部分胃癌患者就诊时已为中晚期，若伴有超过6个淋巴结转移时其5年生存率降至27%[1]。最新研究表明[2]，对胃癌微转移患者手术治疗预后的5年无瘤生存率仅为40.9%，因此对胃癌微转移的检测具有十分重大的意义。

1 胃癌微转移的定义

胃癌微转移指用常规临床病理学方法不能检出的、隐匿在胃癌原发灶以外组织的、非血液系统恶性肿瘤的转移，通常需要借助免疫组织化学、聚合酶链反应等技术检测特异性肿瘤标志物的方法才能发现的、直径介于0.2～2 mm的微转移灶。微转移主要途径有淋巴结转移、外周血转移、骨髓转移及局部腹膜微转移，微转移的肿瘤细胞通常以单个细胞或细胞簇的形式存在。

2 胃癌微转移的检测方法

2.1 常规病理学检查 临床现在普遍采用连续切片法以提高微转移的检出率。Mcguckin等[3]报道，应用连续切片法能从常规组织切片法检查为阴性的淋巴结组织切片中再检出10%的微转移，故连续切片法能够显著提高微转移的检出率，但是工作量大，难以普及。

2.2 免疫组化法 免疫组织化学染色(immuno-histochemical staining，HIS)能检测出常规HE染色不能发现的单个癌细胞和(或)一小簇癌细胞，能从105个细胞中检测出1个癌细胞，其具有较高的灵敏度，特别是检测淋巴结为转移灶。Tsujitani等[4]以细胞角蛋白单抗对常规病理学检查阴性的胃癌患者腹腔淋巴结进行免疫组化染色，在18%的黏膜内癌、25%的黏膜下癌及65%的浸润癌中检测到淋巴结微转移，这部分患者的复发危险性较无微转移者明显增高。此方法缺点是特异性及敏感性受单抗质量和交叉反应等因素的影响，试剂稳定性差，价格昂贵。

2.3 腹腔灌洗液细胞学检查 此方法是检测腹腔脱落癌细胞的金标准，但其敏感度低，一般在21%～30%[5]，难以检测出腹腔内微量癌细胞，且有较高的漏诊率[6]。

2.4 RT-PCR法 RT-PCR即逆转录聚合酶链反应，扩增组织特异的或肿瘤特异的mRNA，可在106～107个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞，具有较高的敏感性。Kubota等[7]分别应用HIS法和RT-PCR法检测21例行胃癌患者根治术中取出的392个淋巴结，前者阳性率为20.9%，而后者阳性率为25.8%，证实RT-PCR敏感性高于HIS。但由于外界基因污染、假基因干扰、基因表达产物变异等因素可致假阳性和假阴性。

2.5 流式细胞术 流式细胞术(flow cytometry，FCM)又称为荧光激活细胞分选法，其基本原理是以荧光素标记抗体结合相应肿瘤细胞，用激光束激发单行流动的细胞，根据细胞所携带荧光的强度或类别进行分选或分析的方法。此检测具有高速度、高灵敏度、高精度、检测过程自动化、多参数检测的特点，有其独特的优越性，可用以检测胃癌患者骨髓、外周血、腹水、淋巴结等标本中是否存在肿瘤细胞。何成全等[8]应用FCM检测66例胃癌患者外周血中CK19、CK20的表达，结果66例胃癌患者CK19、CK20及CK19＋CK20 阳 性 表 达 率 分 别 为 53.1%(35/66)、56.1%(37/66)、46.9%(31/66)，检测胃癌远处转移的灵敏度高达90.0%，认为FCM检测CK19、CK20的表达对胃癌微转移诊断具有一定的临床意义。FCM无法提供细胞形态学依据，仪器较昂贵，难以在大多数医院的实验室里普及。

3 胃癌微转移的研究意义

胃癌微转移是一个独立的预后因素。Kim等[9]对90例淋巴结阴性的早期胃癌患者的3 526枚淋巴结研究显示，有10%的患者存在淋巴结微转移，存在淋巴结微转移的早期胃癌患者术后复发的概率明显升高，且5年生存率及无瘤生存率较无淋巴结微转移的患者显著降低。微转移检测的部位有淋巴管、腹腔、骨髓、外周血等。Kim等[10]研究显示，胃癌的淋巴管和血管浸润与淋巴结微转移存在显著相关性。国外相关文献报道显示，黏膜内早期胃癌伴淋巴结转移的发生率约为2%～4%，而浸润至黏膜下的早期胃癌则高达15%～25%，值得注意的是，黏膜下癌伴有3枚或3枚以上的淋巴结转移者预后更差，4枚淋巴结阳性的黏膜下癌5年存活率仅为74%[11]，证实其与早期胃癌患者的预后密切相关。目前多数研究认为淋巴结微转移阳性的胃癌患者预后不良[12]，也有报道腹膜内游离癌细胞的种植是形成腹膜转移的先决条件，是胃癌的一个独立预后不良因素，占胃癌总复发率的33%～50%，存在腹膜转移者5年生存率＜35%，腹膜转移是导致胃癌患者死亡的主要原因之一[13]。最近研究发现，恶性肿瘤患者每天至少有约106个癌细胞释放入血，成为循环血癌细胞(circulating tumor cells，CTC)。CTC不仅通过血液循环扩散到其他组织器官形成转移灶，还可以在肿瘤趋化因子的作用下归巢至原发灶，加速肿瘤的生长[14]。对骨髓血的研究，为了了解患者骨髓微转移情况有助于对判断肿瘤恶性程度和患者预后及指导术后辅助治疗都有重要价值，因为其很少受上皮来源细胞的污染，患者术前的骨髓标本能够为肿瘤的全身播散情况提供最准确的资料，以此作为肿瘤分期和预后评价的重要依据。研究证实，胃癌患者骨髓中微转移细胞的存在与患者的预后密切相关[15]。

4 影响胃癌微转移预后的因素

4.1 生活习惯 在一项瑞士全国范围的病例对照研究中，对618例诊断为食管及贲门癌的患者进行预后随访，调查与人口统计学及生活方式的关系。研究发现，除了38例失访的患者，在580例患者中，组织类型分别为食管腺癌、食管鳞癌及贲门腺癌3种，性别、年龄、反流症状、饮酒及身体行为在3种类型的癌症中与预后无统计学关联，而体质量、吸烟及受教育程度都是明确的预后相关因素[16]。

4.2 临床病理分期 临床病理因素中，TNM分期是国内外学者公认的预后因素，TNM分期涉及肿瘤组织的浸润程度、淋巴结的转移情况等，可综合反映肿瘤的生物学行为和进展情况。相关研究[17]显示，肿瘤TNM分期每增加1期，生存预后的危险度增加1.89倍。马海波等[18]对298例胃癌患者根治术后的回顾性分析表明，TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分别是78.6%、51.4%、45.5%和33.3%，在均衡了其他影响因素后，TNM分期每增加1级，死亡的风险增加1.497倍。早期胃癌微转移的淋巴结转移主要与肿瘤浸润深度、肿瘤大小、脉管癌栓及肿瘤分化程度密切相关。肿瘤浸润深度、组织学类型、肿瘤大小及脉管癌栓是淋巴结转移的独立危险因素[19-20]。还有研究认为，肿瘤直径≥2 cm、分化不佳和黏膜下癌是淋巴结转移的3个独立危险因素，其中淋巴结转移是最重要的因素之一[11，21]，且淋巴结转移数目越多，其相对危险度越大，提示对预后的影响也越大。

5 结语

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率居恶性肿瘤首位。目前对早期胃癌微转移的研究取得了长足进展，发现了不少新的肿瘤标志物，新检测技术的推出提高了早期胃癌微转移的检出率。鉴于当前单项检测灵敏度有限，可采取多项标志物并联检测以提高阳性率。新近不断有新靶向化疗方法的研究报道，但都缺乏大宗临床应用的研究。因此，能否找到准确且经济的检测方法、高敏感和高特异性的标志物以及合适的检测途径将成为胃癌微转移的重要研究领域。随着胃癌微转移研究的不断深入，胃癌微转移在胃癌的临床诊断和治疗中将发挥更大的作用。

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2013-12-03)

1005-619X(2014)02-0117-02