乳腺导管内乳头状瘤的诊断和治疗进展

梁建雄

作者单位：535099 钦州 广西钦州市妇幼保健院乳腺外科

综述

乳腺导管内乳头状瘤的诊断和治疗进展

梁建雄

作者单位：535099 钦州 广西钦州市妇幼保健院乳腺外科

乳腺导管内乳头状瘤为女性常见的乳腺良性肿瘤，其临床特征缺乏特异性，不易与其他疾病相鉴别，常导致漏诊、误诊发生，在外科治疗上常难以准确手术切除。本文主要就该病诊断和治疗进展进行综述。

乳腺肿瘤；乳腺导管内乳头状瘤；诊断；治疗

乳腺导管内乳头状瘤为女性常见的乳腺良性肿瘤，具有一定的癌变率，常以乳头溢液为首发症状，但其临床表现缺乏特异性，不易与其他疾病鉴别，早期诊断具有一定困难。治疗上有赖于准确的定位、定性诊断，如果手术切除不彻底，将存在复发和一定的恶变概率。现结合国内外报道，就该病近年来在诊断和治疗上的进展进行综述。

1 乳腺导管内乳头状瘤的临床特征

乳腺导管内乳头状瘤多见于经产妇女，年龄以40～45岁居多，其在乳房良性肿瘤中的发病率仅次于乳腺纤维腺瘤，约占乳腺良性肿瘤的20%。临床上常分为孤立性导管内乳头状瘤及乳腺导管内乳头状瘤两种形式，前者发生在乳晕区的大导管，后者主要发生在中小导管，属于癌前病变，易发生恶变［1］。乳腺导管内乳头状瘤的临床表现主要为乳头异常溢液和乳房肿块。临床上常以不明原因的乳头异常溢液为首发症状，且以血性溢液居多，少数为浆液性溢液或二者交替出现。在病理性乳头溢液中，约50%是由乳腺导管内乳头状瘤引起［2］。约1/3的孤立性导管内乳头状瘤能在乳晕区触及肿块，肿块多呈圆形、质韧、表面光滑、边界清楚，如继发感染则有压痛，也可与皮肤粘连或出现腺体增厚感。乳腺导管内乳头状瘤的肿块多在乳房周边区，较少能触及，较大的肿块可能与乳腺导管被阻塞、液体潴留有关。本病以乳头异常溢液为早期表现，肿块的发生率较低。

2 乳腺导管内乳头状瘤的诊断

乳腺导管内乳头状瘤早期常难以诊断，除根据其临床特征外，主要依赖于影像学检查及细胞学检查。近年来，一些新技术、新方法的临床应用，有效提高了乳腺导管内乳头状瘤的诊断准确率。

2.1 脱落细胞学或针吸细胞学检查

乳腺导管内乳头状瘤是乳腺良性上皮性肿瘤，患者多伴有乳头溢液，可对乳头溢液行细胞学检查，如找到肿瘤细胞，则能明确诊断。对于可触及肿块的患者，可采取针吸细胞学检查。对于乳头溢液伴可触及肿块的导管内乳头状瘤患者，联合应用脱落细胞学与针吸细胞学检查可提高诊断准确率。细胞学检查是术前病理诊断较为可靠的方法，该检查简单易行，但诊断阳性率较低。近年来开展的乳管镜检下溢液导管冲洗液细胞学检查［3］及冲洗液液基细胞学检查［4］，进一步提高细胞学诊断的灵敏度，灌洗细胞诊断符合率高于常规细胞学检查，可避免乳管镜检查不能达到Ⅳ～Ⅴ级乳腺导管而造成的漏诊，特别对乳腺导管内良恶性肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。

2.2 X射线乳腺导管造影检查

目前由于大多数医院尚未配置乳管镜，乳腺导管造影仍然是乳腺导管内乳头状瘤最常用的检查方法之一。本病常规钼靶X射线摄片多无异常发现，少部分可于乳晕下见小结节状均匀致密影，边界清楚，密度均匀，近侧局部导管不规则扩张。乳腺导管造影主要表现为导管内圆形、类圆形充盈缺损，亦可表现为不规则或小条状充盈缺损，当乳腺导管内乳头状瘤引起导管阻塞，可出现导管截断改变，典型者呈杯口状，导管扩张较局限，且出现在病变近端，扩张程度较轻［5］。当发现导管形态僵硬，病变导管呈虫蚀样或鼠尾状改变，应怀疑恶变的可能。乳腺导管造影可清晰显示病变导管的形态、病变部位和导管内乳头状瘤的大小等。张云奇等［6］报道85例经乳腺导管造影检出的患者中，除4例伴恶变者未及时提示外，其余81例均在术前明确诊断，其诊断准确率达95.3%。但是，乳腺导管造影检查尚不能对肿瘤进行定性诊断，其定性诊断常依赖于细针穿刺细胞学检查或术中快速病理切片诊断。乳腺磁共振导管造影检查是一项较新的技术，它可显示导管形态、导管内充盈缺损及导管壁破坏等，结合乳腺动态增强图像上病灶的形态特点及强化特征，能对导管内病变进行定性诊断，但其具体诊断价值还有待进一步评价。

2.3 纤维乳管镜检查

纤维乳管镜为病理性乳头溢液患者提供了一种新的检查方法，其最大优势在于能直观地观察到隆起性病变的存在及位置，并根据病变的特点进行诊断，使乳腺导管内的微小病变得到早期发现［7，8］。纤维乳管镜还能直视镜下活检和镜下治疗，对病变的性质进行较为准确地判断［9］。乳管内乳头状瘤的镜下常见表现为乳腺导管内红色、淡红色、红白黄相间的实质性占位，新生物表面呈光滑或小颗粒状，可突出于乳腺导管壁或堵塞乳腺导管，触之易出血，部分新生物带有细蒂，或在管腔内小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性［10］。吴涛等［11］报道经乳管镜诊断为导管内乳头状瘤的144例患者中，病变检出率为98.6%，诊断准确率为91.7%。

2.4 乳腺超声检查

近年来高频彩色多普勒超声及弹性成像技术的广泛应用，使乳腺导管内乳头状瘤的诊断率有所提高。高频超声不仅能清晰显示胸壁层次，还能显示腺体内≥0.1 cm的导管及微小病灶、肿块血管的彩色血流和多普勒频谱特征。高频彩超对乳腺导管内病变的鉴别诊断有一定局限性，但结合弹性成像技术不仅可直观地显示乳腺导管内乳头状瘤的部位、大小、形态、内部回声及血供状态，而且可提供肿块与导管的间隔关系及病灶的硬度信息［12］，对乳腺导管内良恶性病变的鉴别具有较高价值，且操作简便、无创、可重复性高，可作为无乳头溢液的乳腺导管内乳头状瘤患者首选的检查方法。近年来有研究报道超声造影可显示病变的微血管灌注，对血流检测较常规超声更敏感，有助于提高常规超声对导管内乳头状瘤的检出率［13］。自动乳腺全容积成像技术（automated breast volume scanning，ABVS）可以清晰显示乳头下的导管结构及其腔内情况［14］，并且全乳成像，有助于判断导管内病变及显示病灶范围，但目前临床应用报道较少。

2.5 乳腺MRI检查

目前，动态增强MRI作为乳头溢液病变的新兴检查手段，以其高度软组织分辨率，良好的血流动力学显示等优点在临床上应用越来越多。以往多采用磁共振全身机及乳腺线圈进行检查，一些较小的病灶易漏诊。目前乳腺专用磁共振机可最大程度减少伪影，同时获得更好的图像质量（对比分辨力）及空间分辨力，并且可对图像进行多平面重组及任意点切面重组［15］。展颖等［16］报道对经手术病理证实的31例乳腺导管内乳头状瘤进行回顾性分析，MRI检查导管内乳头状瘤检出率为93.5%。MRI检查高度的软组织分辨率可以更好地显示肿瘤本身及瘤周环境，将病灶的形态学特征与动态增强相结合，从而提高MRI诊断的灵敏度和特异度［17］，对临床诊断具有积极的意义。

乳腺导管内乳头状瘤的影像学检查方法较多，故检查方法的选择十分重要。乳头溢液患者，可首选纤维乳管镜检查，如无条件则选择X射线乳腺导管造影检查，二者均可清晰显示病变导管的形态、病变部位和导管内乳头状瘤的大小，利于手术定位切除。无乳头溢液的患者可首选乳腺超声或MRI检查，具有操作简便、无创、可重复性高等特点，常规钼靶X射线摄片则可与乳腺癌鉴别。

3 乳腺导管内乳头状瘤的治疗

3.1 手术方式的选择

乳腺导管内乳头状瘤以手术切除为主要治疗手段，如果手术切除不彻底，将存在较大的复发率和一定的恶变概率。临床上治疗乳腺导管内乳头状瘤的手术方式很多，主要包括腺叶（区段）切除术、象限切除术、皮下乳腺切除术或单纯乳房切除术。术式选择主要根据病变性质、病变范围和精确定位而定。由于乳腺导管内乳头状肿瘤的术前定性诊断较为困难，主要依靠术中冷冻病理切片检查确定，其术式选择较为棘手，临床上存在一定争议［18］。近年来，随着纤维乳管镜在临床诊断、术前活检及辅助定位技术的应用逐渐成熟，使手术方式趋向微创化发展，有效地缩小了手术切除的范围。有学者研究［19，20］乳管镜直视下直接手术切除乳腺导管内病灶及在纤维乳管镜、B超联合引导下应用Mammotome旋切系统切除病灶，对于部分孤立性导管内乳头状瘤，可切除病变而达到治疗目的。但对于多发的导管内乳头状瘤，该类术式并不适用，仍有一定的局限性。

3.2 术前病变部位的定位

3.2.1 纤维乳管镜辅助术前定位 采用纤维乳管镜对乳腺导管内病变进行术前定位是目前最常用的方法。其主要方法有两种，一是术前乳管镜辅助下放置定位钩针定位，二是乳管镜对乳腺导管内病变术中用扩张针确定病变乳腺导管走向定位。扩张针因其直径较粗、易引导，术中达到病变部位后可用止血钳将其固定在病变乳腺导管上，能避免移位，对病变部位及病变乳管系统切除较彻底［21］，从而优于定位钩针定位。

3.2.2 病变乳管内美蓝定位 术前通过乳管镜或乳腺导管造影确定病灶的位置与范围及病变乳腺导管口的位置，术中注入美蓝，解剖显露染色导管，切除染色的全部区段。其优点是能较清楚地显示乳腺各级导管，确定切除范围；缺点是注入美蓝后视野不清或肿瘤位于Ⅰ级导管堵塞管腔时，其后方导管不能显示，导致病变范围难以确定，切除组织过多或出现病灶漏切的情况［22］。

4 展望

近年来，由于各项检查技术的进步，特别是纤维乳管镜在临床上的广泛应用，有效提高了乳腺导管内乳头状瘤的诊断准确率。目前，对纤维乳管镜的研究热点也正逐渐从诊断性应用转移到介入治疗方面，伴随技术的进步和设备的更新换代，相信新型纤维乳管镜下微创手术治疗也将成为乳腺导管内乳头状瘤治疗的主要方法，并将逐步取代乳腺导管解剖、区段切除等手术治疗方式，为该病的治疗提供更广阔的前景。

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［2014-05-21收稿］［2014-07-22修回］［编辑 游雪梅］

R737.9

A

1674-5671（2014）03-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.03.23