应用和法治疗肠易激综合征的理论探讨

段启英

广南县中医院，云南文山州 663300

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适伴随排便习惯改变为特征而无器质性的病变。在我国发病率约10%左右[1]，随着社会的不断发展、生活节奏的逐渐加快、饮食结构的不断改变等原因，IBS的发病率逐年上升，它不但给患者带来了身体上的痛苦，降低了生活的质量和工作的效率，还极大的增加了患者的精神和经济负担[2]。

祖国医学并无“肠易激综合征”的病名，根据粪便的性状和排便特点，IBS可分为IBS伴便秘(IBS-C)、IBS伴腹泻(IBS-D)和混合型IBS(IBS-M)三种亚型[1]。它在中医学中可归属于“泄泻”、“腹痛”、“便秘”或“郁证”等范畴。

中医学认为感受外邪、饮食不节、情志失调、素体脾阳亏虚是IBS的主要致病因素。《素问·气交变大论》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”《素问·阴阳应象大论》说：“春伤于风，夏生飧泄”；外感寒邪凝滞于胃肠，使其传导失司，糟粕不行而成秘。《兰室秘藏·大便结燥论》[3]曰：“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及含辛热厚味之物，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”误食不洁饮食，或恣食肥甘辛辣，或饮食过量，都能使脾胃受伤，饮食停滞，化生寒、热、湿、食滞之邪，脾升降失司，清浊不分，发为泄或秘。在陈无择的《三因极·病症方论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《景岳全书·泄泻》说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”素体脾阳亏虚，阳虚寒生，气血不足，寒凝不通则腹痛；阳虚不能运化食物，发为泄泻；阳虚肠道失于温煦，内生阴寒，更是便下无力，大便难。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，肝藏血，调畅全身气机，调节情志，喜条达而恶抑郁。若忧思恼怒，情志失调，易致肝气郁结，不通而痛，气机不舒，大便推动乏力而秘；若久病肝气亏虚，疏泄不及，进而推动无力，大便结而不下；若肝血亏虚，肠道失于濡润，大便燥结不去。肝主疏泄，能够调畅全身气机，促进脾胃的运化功能以及胆汁的排泄。脾主运化，水谷精微充足则气血生化有源，肝体得以滋养而调达。“肝为起病之源，脾为传病之所”，肝脾二脏在生理上相互协调，在病理上相互影响[4]。多数学者[5]认为其发病主要责之于肝、脾、肾，并与外感六淫、饮食不节、情志失调密切相关，肝脾不和是导致肠易激综合征发生的主要因素。IBS发病机制较为复杂，常是多种病因相互影响，相互作用。但正是由于病因病机的复杂性，临床上常出现腹痛、腹泻和便秘等多种症状，甚或夹杂的现象。

中医治疗八法是汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、消法、补法的总称。其中和法是指通过药物的精准配伍实现其和解或调和的作用，使表里寒热虚实的复杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰能够归于平复，以达到恢复健康之目的。和法的特点是作用缓和，非纯攻、纯补、纯温、纯清，在复杂病情中应用较为广泛。主要包括祛邪与扶正，疏肝与调脾，透表与清里，温里与清热等法兼施。和法的涵义更侧重于调中，可以说是在调中的基础上解郁、化痰、升阳、下气等[6]。

和法原为治疗伤寒邪入少阳而设，少阳病之病邪居于半表半里，正邪相争，枢机不利。邪居少阳可分为三证：一是寒热往来胸胁胀痛等邪在胆经之半表证；二是口苦咽干目眩心烦等热在胆腑之半里证；三是喜呕、默默不欲饮食等胆气犯胃证。少阳病属半表半里之证，汗之不可，吐之不可，下之不可。因为汗、吐、下之法既不能祛少阳半表半里的邪气，又不能疏利少阳经腑之气，反而容易损伤正气，进而变生他证。后世医家在和解少阳的基础上，发展了针对肠胃不和、肝胆不和、肝脾不和等病症相对应的和法。戴天章认为广义的和法就是，“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。临床常用的和法代表法则包括和解少阳、调和寒热、调和肝脾、调和肝胃、和解表里，其代表方剂分别是小柴胡汤、半夏泻心汤、逍遥散、左金丸、大柴胡汤。杨胜兰教授认为，和法既区别于汗、吐、下三种攻法，也不同于补法，它通过缓和、调和的方法祛除外邪，通过调盈济虚、平亢扶卑来治疗疾病，中医学提倡人与包括细菌、病毒微生物在内的自然和谐共处，而不是对微生物进行大规模灭活(比如Hp)，从而维持了人类与自然之间微妙的生理平衡，而这正是医学未来的发展方向。

肝脾不和是导致肠易激综合征发生的主要病机，和肝疏郁，健脾和营，予逍遥散方。逍遥散源于《太平惠民和剂局方》，由柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、甘草、生姜和薄荷组成。方中柴胡为君药，解郁疏肝，以调达肝气，《药性论》谓其“主下气消食”；薄荷被视为“方眼”，其性疏散郁遏之气而透达，轻清上扬，和肝之性且不伐肝，不可或缺；生姜降逆和胃温中。柴胡、生姜、薄荷均为辛散之品，辛散疏舒，顺肝之性，使其不得郁，《内经》有：“肝欲散，急食辛以散之”。当归性温味辛苦甘，养血活血，其气香可行气；芍药微寒味酸苦，养阴柔肝，二药与柴胡合用，既能养肝助肝用，又能防辛散太过。茯苓、白术、甘草健脾祛湿益气，实土抑木，助脾之运化。诸药合用，肝脏得养，脾脏得运，肝脾协调。方中补药较多，不伐生生之气，使肝气得以舒展，为治肝郁证名方。若患者伴见乏力、易疲、嗜睡，可加用黄芪、薏苡仁、炒扁豆益气健脾；若大便干结，如羊屎状，甚至数日不行，可加用生首乌、火麻仁润肠通便；若失眠、易惊，可加用夜交藤、酸枣仁、茯神；若便后带血，可加用茜草炭、地榆炭；若患者泄泻时间长，甚脘腹冷痛，可加用炮姜、杜仲等。根据患者病症表现不同随症加减。

另外，随着国内外医学工作者对肠易激综合征的研究，对本病的认识也不断提升，但其发病机制与直接病因尚不十分清楚。大多数学者认为是多种发病机制共同作用的结果，其中较受关注的有胃肠动力学异常、胃肠道激素、内脏感觉异常、肠道感染治愈后、精神心理障碍等。除药物治疗外，还应加强锻炼、注意饮食及保暖、调节情志等[3]。

[1] 葛均波，徐永健，梅长林，等.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：73-91.

[2] KHAN S，CHANG L.Diagnosis and management of IBS[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatology，2010，7(10)：565-581.

[3] 姚晓斌，刘力.中医药治疗肠易激综合征临床体会[J].中医学报，2012，27(3)：370-371.

[4] 沈芸.蔡淦教授从肝脾论治肠易激综合征临床经验拾零[J].新中医，2002，34(4)：12-13.

[5] 陈朝阳，刘文奇.肠易激综合征中医药研究现状[J].内蒙古中医药，2012，31(1)：72-73.

[6] 任正建，李卫英.略论中医治疗八法的调中意识[J].山西职工医学院学报，1997，7(3)：40-42.