掌背侧联合入路克氏针加外固定架治疗老年桡骨远端C型骨折

孙喜山吴洲宏房玉轩侯勇李建明

(1.北京军区北戴河疗养院骨科，066100；2.海军秦皇岛医院骨科，066001)

掌背侧联合入路克氏针加外固定架治疗老年桡骨远端C型骨折

孙喜山1吴洲宏2房玉轩1侯勇1李建明1

(1.北京军区北戴河疗养院骨科，066100；2.海军秦皇岛医院骨科，066001)

目的 探讨采用掌背侧联合入路，克氏针、外固定架联合固定加植骨术治疗老年桡骨远端C型骨折的效果。方法 采用掌背侧联合入路，克氏针、外固定架联合固定加植骨术治疗老年桡骨远端C型骨折45例。结果 本组优33例，良7例，可5例。结论 掌背侧联合入路，克氏针、外固定架联合固定加植骨术治疗老年桡骨远端C型骨折的效果肯定，值得临床推广应用。

掌背侧联合入路；克氏针；外固定架

桡骨远端完全关节内骨折按AO系统分类属C型骨折，此类骨折极不稳定，若早期处理不当，常可导致骨折畸形愈合和创伤性关节炎，最终影响功能。2008-07—2011-12我科采用掌背侧联合入路，克氏针、外固定架联合固定加植骨术治疗老年桡骨远端C型骨折45例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在本科治疗的桡骨远端关节内粉碎性骨折患者45例，男18例，女27例；年龄51～74岁，平均63.5岁；其中闭合性骨折39例，开放性骨折6例；致伤因素：骑电动车摔伤13例，车祸伤8例，跌伤19例，坠落伤5例；伴尺骨茎突骨折12例，肱骨近端骨折2例。术前行桡骨远端螺旋CT及三维重建检查，按AO分型C2型17例，C3型28例。受伤至手术时间2～7 d，平均3.3 d。

1.2 手术方法 ①臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，上臂近端扎气压止血带。于第2掌骨桡背侧置入2枚固定针，桡骨桡背侧距骨折近端约3～10 cm处置入2枚固定针，安装外固定支架适度撑开。②掌侧入路：沿桡骨茎突掌侧纵切口5 cm，循血管、神经与肌腱间隙进入，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露其下的旋前方肌，将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离，骨折及下尺桡关节暴露范围能够复位即可。横行切开部分关节囊，调整外固定支架使其适当过撑，以利于暴露桡腕关节面，直视下行骨折复位，2～3枚1.5 mm克氏针固定骨折远近端。③背侧入路：在桡侧腕长短伸肌键与拇长伸肌键之间做3 cm切口，切开伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌健向桡侧、拇长伸肌键向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，以掌侧骨块为参照复位背侧骨折碎块，克氏针1～2枚固定骨折远近端。④C型臂透视正、侧位，调整外固定支架，恢复掌倾角、尺偏角，并健侧片对比。避免过撑，固定腕关节于功能位。人工骨颗粒或取髂骨剪成颗粒植于骨缺损处。

1.3 术后处理 术后进行常规预防感染、消肿治疗。术后第2天鼓励患者进行手指活动；术后4周松开外固定架万向关节，进行有限的屈伸功能锻炼，6～8周左右根据骨折情况拆除外固定支架，辅以支具保护进行功能锻炼。

2 结果

本组骨折愈合时间平均6周，未出现内固定松动、骨折移位、钉道感染、肌腱损伤等并发症，骨折愈合后与术后比较：掌倾角8°～16°，平均12.5°：尺偏角19°～28°，平均21.8°，均无丢失。桡骨长度较术后无短缩，远端关节面恢复平整，无疼痛。无残留畸形。所有患者对功能恢复满意。根据Gartland等评分标准，对患者握力、腕关节活动度及患者主观感觉进行评价，结合X线片测量参数综合评定，本组优33例，良7例，可5例。

3 讨论

桡骨远端关节内骨折是桡骨远端骨折中损伤严重的一种类型，治疗难度大，并发症多，保守治疗难以获得良好疗效，近期报告以掌侧入路锁定钛板内固定居多[1-3]。一些学者的研究显示锁定钛板效果优于外固定架[4-6]，但我们在临床工作中遇到一些C2、C3型骨折，由于关节面碎骨块只能经锁定钛板置入一枚螺钉因而不能获得旋转稳定，或者无法通过置入单枚螺钉同时固定掌、背侧骨折碎块，甚至掌侧螺钉妨碍背侧骨折块解剖复位等困难，最终放弃锁定钛板改用克氏针加外固定架固定。锁定钛板设置钉孔的位置使它更适合固定桡侧柱和中间柱相对完整，有螺钉固定点的骨折；同时锁定钛板不具备撑开功能，关节内术野狭小，不便于处理背侧关节面碎骨快。外固定架可提供足够的撑开作用，关节内视野较大，便于背侧关节面碎块的复位和固定；术后能对抗腕部骨折复位软组织的回缩力，防止关节面骨折的再次塌陷，为克氏针内固定提供了结构上的支撑和稳定。克氏针固定可避免骨折端广泛的软组织剥离，减少了骨折端血运的破坏；置入克氏针不受钛板钉孔限制，可依据骨折形态灵活运用；克氏针尾留于皮外，术后6～8周拔除，不必再次手术切开取出内固定。本组虽然术后4周才进行屈伸锻炼，但腕关节功能恢复满意。

由于典型桡骨远端骨折受伤时手掌着力，致伤机制为骨折处背侧骨皮质承受压缩应力，骨折远端背侧松质骨背压缩，造成骨皮质缺损，C3型骨折关节面粉碎成多块，背侧关节面碎块易发生旋转移位，本组5例翻转＞150°，术野狭小时不易发现，极易误认为是普通移位而按压复位；骨折端掌侧骨皮质承受牵拉应力，掌侧皮质在骨折远近端相对完整，易于辨认和复位，所以应先取掌侧入路，使用外固定架撑开获得足够的视野便于整复关节面，复位掌侧骨折块克氏针固定，再从背侧做小切口进入，参照掌侧骨质修复背侧关节面，术中应注意纠正背侧关节面骨折片旋转或翻转移位，最后植骨修复背侧骨质缺损。

总之，掌背侧联合入路克氏针外固定架治疗老年桡骨远端C型骨折可以在小切口下取得足够术野对骨折全方位观察，避免背侧遗留骨缺损和翻转的关节面骨折片，整复和固定可靠，同时避免了钢板内固定对骨折远近端广泛的剥离，最大限度的保护了骨折端的血运，有利于骨折愈合。因此，对于B型、C1型及桡侧柱和中间柱相对完整的C2型骨折适合锁定钛板固定，桡侧住或中间柱无固定点的C2型、C3型骨折采取克氏针外固定架固定是更好的选择。

[1]韩本松，范存义，曾炳芳.囊内复位手术治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华创伤杂志，2006，22(10)：737.

[2]马清亮，赵清国.钢板内固定联合植骨治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].山东医药，2009，49(42)：89-90.

[3]王玉波，姜国.应用T形锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步体会[J].中国矫形外科杂志，2008，16(20)：1596-1597.

[4]刘仪，路通.LCP与外固定支架治疗老年桡骨远端粉碎性骨折的疗效对比[J].江苏医药，2008，34(8)：852-853.

[5]程千，狄东华，赵建忠.两种固定方式治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效评价[J].重庆医学，2011，40(21)：2147-2148.

[6]莫建强，杨惠林，陈康武.钢板内固定术与固定架外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效对比观察[J].山东医药，2009，49(46)：60-61.

1005-619X(2014)01-0044-02

2013-11-01)