双髋类风湿性关节炎病理性骨折伴中心脱位行全髋关节置换术1例

荆琳 张洪美何名江 周万佐 郭志坤

（中国中医科学院望京医院骨关节一科，北京 100102）

双髋类风湿性关节炎病理性骨折伴中心脱位行全髋关节置换术1例

荆琳 张洪美*何名江 周万佐 郭志坤

（中国中医科学院望京医院骨关节一科，北京 100102）

1 临床资料

患者，女，77岁，主诉“双髋关节疼痛伴功能障碍年”。患者全身关节疼痛30余年，多个关节变形近0年，被诊断为类风湿性关节炎。6年前因双膝关节疼痛并功能障碍在外院行双侧全膝关节置换术。1年前自觉双髋关节疼痛明显加重，活动受限，自行口服双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊症状未见明显好转，1个月前就诊于我院门诊，并以“双髋类风湿性关节炎病理性骨折伴中心脱位”收入院。自发病以来，患者无异常发热，精神差，饮食可，二便调，夜寐安。

入院查体：轮椅推入病房，左下肢短缩、外旋畸形，双侧腹股沟韧带中点压痛（+），双侧大转子叩击痛（+），双侧4字试验（+），双侧托马斯征（+），左髋关节被动活动度：前曲 85°，后伸 5°，内收 15°，外展 5°，内旋5°，外旋15°；右髋关节被动活动度：前曲60°，后伸5°，内收15°，外展5°，内旋5°，外旋10°。双下肢肌力、肌张力正常，远端皮肤感觉未见异常。

辅助检查：双髋关节正位及蛙式位X线片（2010--29）示双侧股骨头塌陷，髋臼骨折，形态消失，骨痂形成，股骨头呈中心性脱位，关节囊肿胀（图1）。

治疗：入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，首先行右髋臼重建、打压植骨和全髋关节置换术：根据右髋臼骨折及其骨质情况，采取重建髋臼，并选择髋关节翻修假体。术中采用髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离臀大肌及阔筋膜张肌，暴露外旋肌群及股方肌，切断梨状肌、上下孖肌及股方肌，充分暴露关节囊。切开关节囊后，见关节内肉芽组织增生，许多碎裂骨块。股骨头塌陷，几近消失，磨损严重，变成杵状。髋臼底及前、后柱骨折，远端向内移位，股骨头向中心脱位。彻底松解股骨颈周围软组织，暴露股骨小转子，在其上方 1.5 cm 处截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，彻底清除髋臼内增生的肉芽组织。确定真臼位置，用髋臼锉外展45°、前倾15°方向磨至髋臼软骨下骨，髋臼面呈点状渗血，逐步扩大髋臼锉至直径57 mm，见大小适宜，骨床明显渗血。安放57mm试模，位置与稳定性良好。取下试模，冲洗髋臼，安装髋臼重建杯，用松质骨螺钉分别将其固定于上方髂骨翼及下方坐骨支，并用同种异体松质骨进行打压植骨，用骨水泥将高分子聚乙烯内衬固定于髋臼内。股骨侧采用骨水泥假体，常规操作，安装满意后复位，测试位置满意覆盖及稳定性良好，逐层缝合切口。术后复查双髋正位X线片示假体位置良好（图2）。

6周后行左髋臼钛网植入、打压植骨和全髋关节置换术：根据左髋骨质条件及骨折情况，选取髋臼钛网重建髋臼。术中仍采用髋关节后外侧入路，切开关节囊后，见关节内少量肉芽组织增生，股骨头扁平，彻底松解股骨颈周围软组织，暴露股骨小转子，在其上方 1.5 cm 处截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，见髋臼底陈旧骨折伴纤维连接。彻底清除髋臼内残余骨组织及纤维组织，确定真臼位置，用髋臼锉外展 45°、前倾15°方向磨至髋臼软骨下骨，髋臼面呈点状渗血，逐步扩大髋臼锉至直径52 mm，见大小适宜，骨床明显渗血。安放 50 mm 髋臼钛网，用 4 枚自攻螺钉固定，再行髋臼钛网内自体股骨头松质骨打压植骨。取 46 mm 髋臼假体于外展 45°、前 倾 15°位置用骨水泥固定于髋臼钛网内。股骨侧采用骨水泥假体，常规操作，安装满意后复位，测试位置满意覆盖及稳定性良好，逐层缝合切口。术后复查双髋正位X线片示假体位置良好（图3）。

两次手术过程顺利，术后常规予以预防性静点抗生素 5 d，应用低分子肝素钙、低分子右旋糖酐和双下 肢 A-V 泵 预 防 深 静 脉 血 栓（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），应 用镇痛泵和口服塞来昔布胶囊联合镇痛，冷敷伤口，并给予补液支持治疗。术后进行人工辅助的双下肢肌力及髋关节活动度锻炼，左髋置换术后1周指导患者扶助行器下地行走，双髋功能恢复良好。

2 病例分析

2.1 髋臼重建

在严重髋类风湿性关节炎中，股骨头中心性脱位并不少见，主要表现为髋臼内凸，髋臼底变薄，股骨头随之向内上方移位，但髋臼骨折并不多见[1]。该例患者术前双侧髋臼病理性骨折、股骨头中心脱位，由于双侧髋臼断裂骨折，累及前、后柱，髋臼结构破坏，必须重建髋臼，但有一定困难。

目前临床上常用髋臼加强杯及髋臼钛网进行髋臼结构性重建。加强杯用多枚螺钉固定于髂骨翼和坐骨支，多点固定，稳定性好，聚乙烯臼杯用骨水泥固定于加强杯内。此方法的优点是聚乙烯臼的前倾、外展角度易于调整，可选用较大号的臼杯，有效增加聚乙烯的厚度[2]。此外，还可在加强杯与骨床之间进行自体股骨头松质骨打压植骨，打压的松质骨不仅能够维持假体的初期稳定性，而且能够与宿主骨愈合，达到骨重建的目的。金属钛网具有良好的生物相容性及力学强度，可以根据术中髋臼实际形状进行塑形。同时也可进行打压植骨，髋臼试模将自体松质骨打压植入后，钛网再次打压，保持钛网与宿主骨的全面接触及移植骨在钛网下的均匀平铺。金属钛网可对移植骨提供支撑固定，多孔的网架结构也有利于螺钉的多方向固定及骨水泥的渗入，以减少应力遮挡现象，能有效地恢复髋臼的解剖结构，分散髋臼所受的压力负荷。打压植骨结合金属网的方法能较好地重建髋臼侧骨缺损，恢复骨量，辅助髋臼内衬安放在理想的生物力学位置，并能提供良好的早期稳定性。

在髋臼重建过程中，不论是应用加强杯还是髋臼钛网进行重建，都应进行松质骨植骨，为假体提供初期的稳定，并获得良好的骨重建。

2.2 髋臼定位

在髋关节中心性脱位髋臼重建过程中，原髋臼的准确定位对恢复髋关节正常的旋转中心至关重要[3]。在髋臼的定位上，由于髋关节中心性脱位及髋臼骨折，很难再以常规的股骨头圆韧带止点及卵圆窝作为臼底的解剖标志，在此情况下，我们可以髋臼横韧带作为解剖标志，其上方即是真臼的下缘。

2.3 预防髋关节脱位问题

髋关节周围肌肉的状况对术后关节功能的恢复至关重要。类风湿性关节炎患者的关节周围组织均有不同程度的纤维化和挛缩，弹性和肌力差。因此，术中尽量缝合切开的关节囊，缝合切断的外旋小肌群，术后不宜过早进行关节活动，由于髋关节囊和周围软组织修复一般需要6周左右，在此期间应避免屈髋超过90°，限制髋关节内收及内旋活动，以预防髋关节脱位[4]。

2.4 术后抗凝问题

类风湿关节炎患者长期服用 NSAIDs药物，已有凝血问题，术后常规应用抗凝药可能会出现出血倾向，导致大量失血，因此可以不应用抗凝药。

综上，类风湿关节炎晚期患者的关节软骨破坏，骨质疏松，可以造成病理骨折。该例患者是髋臼骨折，中心性脱位，髋关节严重功能障碍，如果想要恢复其功能，全髋关节置换术是一个很好的选择。骨水泥全髋是首选，但髋臼需要重建其稳定性。髋臼加强杯及髋臼钛网进行髋臼结构性重建在临床上很实用，结合打压植骨，可以恢复髋臼结构，重建其稳定性。

[1] 赵秀祥,卜延民,郑得志.髋臼发育不良全髋关节置换术中髋臼的重建.中国矫形外科杂志,2010,18(15):1237-1240.

[2] 王岩,周勇刚.嵌压植骨技术在人工全髋关节翻修术中的应用.中华外科杂志,2005,43(20):1309-1312.

[3] 宁漱岩,乔伟松,刘建国.金属钛网支撑颗粒骨植骨处理人工全髋关节翻修中的髋臼骨缺损.中国组织工程研究与临床康复,2009,13(43):8475-8479.

[4] 黄德勇,周乙雄,徐辉.打压植骨结合金属网重建全髋关节翻修术中髋臼侧严重骨缺损.中国矫形外科杂志,2007, 15(23):1781-1784.

*通信作者：张洪美，E-mail:Wangjingzhm@sina.com