骨关节手术后VTE预防经验浅谈

蒋青

（南京医科大学附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

骨关节手术后VTE预防经验浅谈

蒋青*

（南京医科大学附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

静 脉 血 栓 栓 塞 症（venous thrombo embolism, VTE）为血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。其包括深静脉 血 栓（deep vein thrombosis,DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism,PE）两种形式，为长期卧床及外科手术后患者常见的并发症。DVT的并发症危害严重，部分患者可出现血栓后遗症（post-thrombotic syndrome,PTS）而致下肢溃疡、坏死及色素沉着，此外有部分患者会出现肺动脉高压，最严重的可出现PE，死亡率极高，占住院患者死亡率的 5%～10%。近年来VTE越来越受到各科医师的重视，其预防理念也随着研究的深入和新型药物的出现而不断更新或调整，治疗方案也从最初的积极尿激酶链激酶溶栓+滤器转变为积极有效的抗凝治疗。文献报道未采用抗凝等干预的人工关节置换患者的术后DVT发生率为50%～60%，即使采用预防性抗凝治疗的患者，术后DVT 的发生率也有 15%～20%[1-4]。

以往的观念认为亚洲人群的DVT发生率较欧美人群低，但吕厚山和徐斌[3]则指出国人在不预防情况下的DVT发生率与欧美人无异，提出了术后血栓预防的重要性，而我们近年的研究也证实了这一结果，在使用抗凝药物的情况下，髋关节置换术后DVT的发生率接近15%，膝关节置换术后的DVT发生率接近 25%[4]。因而骨 科大手术已从最初的术后预防出血转变为预防血栓，VTE的药物预防也经历了阿司匹林、肝素、低分子肝素到新型口服选择性凝血因子抑制物的改变，在药物预防的同时也更重视了如气压泵、足底静脉泵等机械预防措施，更加重视早期快速康复的价值。对VTE认识的深入也不断推动骨科围手术期处理的观念改变，主要包括镇痛的处理（从按需镇痛到术前超前镇痛、再到多模式镇痛理念的转变）、微创手术（小切口手术、单髁手术、Mippo等技术为代表）及快速康复外科的理念推广。

DVT形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，其包括血液停滞（stagnancy of blood flow）、高凝状态（hypercoaglability）、血管内膜损伤（endothelial cell damage）的经典 Virchow 三角理论目前仍广为接受，DVT的预防措施也主要针对这一理论而展开。骨关节术后DVT发生的高危因素可大致归纳为4点：①个人因素：包括年龄（＞40岁）、肥胖、女性、高脂血症、长期激素服用、长期避孕药服用、基因突变、吸烟情况、红细胞增多症。②手术因素：手术时间、手术损伤、骨水泥、止血带使用。③麻醉因素：麻醉方式、麻醉药使用量。④疾病因素：术前或术后的卧床时间、深静脉曲张、陈旧性血栓。目前DVT的检查也逐步从可疑症状性DVT患者的选择性被动超声检查到高危人群术后DVT积极的常规筛选，提高认识的同时也大幅降低了术后致死性PE的发生率。

DVT的临床表现为下肢肿胀、腓肠肌挤压痛。其较为广泛使用的临床诊断方法是 Wells评分量表，可由此推算出DVT发生的可能性，但准确性较低，尤其在术后早期患肢往往肿胀明显，因而判断较为困难，最终确诊仍主要靠彩超或深静脉造影检查，而彩超受检查者影响较大，深静脉造影为目前公认的金标准，但有创且不易推广。PE的临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺 等 器 官 的 基 础 疾 病 ，约 90%的 PE 栓 子 来 源 于DVT，较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是PE唯一或首发的症状。当引起肺梗死时，临床可出现“肺梗死三联征”，表现为胸痛、咯血和呼吸困难。PE的体征主要以呼吸系统和循环系统体征为主，如呼吸频率＞20 次/分、心率＞90 次/分、血压下降及发绀等；D-二聚体（＜500 μg/L可排除）、动脉血气分析、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影、肺动脉造影等为PE常用的检查。

中华医学会骨科分会于2009年正式制定“中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南”，指南中要求对于人工膝、髋关节置换及髋部周围骨折手术的患者围手术期采用积极措施进行DVT干预，包括一般预防措施、药物预防及机械预防。指南同时对于骨科手术患者的VTE危险分度进行分级，大部分骨科手术均为VTE高危风险，与PE的严重危害形成鲜明对比的是PE高达70%的误诊率，这主要是由于PE缺乏特异性的临床表现所造成的。

我科自2007年开始对骨科关节置换术后患者常规进行深静脉造影检查，目前累计病例数约3000例，回顾性分析结果显示年龄＞60岁、股骨颈骨折、BMI＞25 kg/m2、全膝关节置换、不使用抗凝药物的关节置换患者术后的DVT发生率明显增高，而术后使用抗凝药物可明显降低DVT的发生率。统计我科近 10 年 发生PE的病例 资料发 现 ，其 发 生率占 所有关 节相关手 术的 0.1%，其中 肥胖、高 脂血症 为 骨关节术后PE发生的危险因素，尤其对于存在心血管基础疾病患者，因而PE的风险需要作为常规术前沟通内容。年轻患者同样不可忽视，即使是微创关节镜手术后亦有可能出现。近年来研究发现，术后有效的镇痛及早期负重可明显降低VTE的发生率，而减少手术创伤是关键，在术中尽可能减少不必要的手术操作，从而降低血栓的发生率[5]。另外，术后疼痛控制也与术后血栓发生存在着明显相关性，措施主要包括术前超前镇痛、术中切口周围的鸡尾酒注射及术后非甾体类消炎止痛药和非阿片类中枢性镇痛药。

骨科大手术后的VTE发生率高，需要常规有效的预防，改变观念、提高认识是关键。从 ACCP 9 指南的提出到中国骨科大手术VTE预防指南的提出，以及国内对DVT的重视，希望在不久的将来有更多的骨科VTE方面的基础及临床研究可以获得突破，从而提高国内各级医院的总体医疗水平，降低手术风险，减少不必要的医疗支出。

[1]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S.

[2]Lowe GD,Haverkate F，Thompson SG,et al.Prediction of deep vein thrombosis after elective hip replacement surgery by preoperative clinical and haemostatic variables:the ECAT DVT Study.European Concerted Action on Thrombosis.Thromb Haemost,1999,81(6):879-886.

[3] 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19(3):155-157.

[4] 张成绩,徐志宏,史冬泉,等.血浆D-二聚体和纤维蛋白原对急性下肢深静脉血栓形成的诊断价值,中华骨科杂志, 2012,32(9):837-842.

[5]Husted H,Otte KS,Kristensen BB,et al.Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty.Acta Orthop,2010,81(5):599-605.

*通信作者：蒋青，E-mail:qingj@nju.edu.cn