强直性脊柱炎的治疗指南介绍

于 刚 张江林

. 指南解读 Intensive reading of guidelines .

强直性脊柱炎的治疗指南介绍

于 刚 张江林

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一种累及中轴及外周关节的慢性炎性进展性风湿病，AS 是脊柱关节炎 ( spondyloarthritis，SPA ) 的原型。2010 年欧洲抗风湿病联盟 ( EULAR ) 及国际脊柱关节炎协会 ( assessments in ankylosing spondylitis international society，ASAS ) 共同更新了 AS 的治疗指南，该指南同样适用于 SPA 的治疗[1]。同年中华医学会风湿病分会也更新了我国 AS 诊断及治疗指南，两个指南的更新对于 AS 及 SPA 的治疗具有指导意义。近年来，随着传统药物及生物制剂治疗 AS 研究的深入，国内外又发表了许多关于 AS 治疗的研究。现综合介绍如下。

治疗原则

1. 2010 年 EULAR / ASAS 指南关于 AS 患者的治疗原则为：( 1 ) AS 是一种严重的异质性疾病，治疗须由风湿科医师及各相关学科专家共同协作完成；( 2 ) 对于 AS 患者的治疗，其首要目标是通过控制症状及炎症以达到疾病的长期缓解，防止骨质破坏，保持生理及社会功能，提高生活质量；( 3 ) 理想的治疗方案应由风湿科医师与患者沟通后共同制定；( 4 ) AS 患者的治疗应遵循非药物治疗加药物治疗的原则[1]。

2. 国内指南的治疗原则认为 AS 目前尚无根治方法，如果患者能够得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后，应综合非药物、药物及手术等疗法，缓解相应症状，控制或减轻炎症，达到防止脊柱或关节变形的目的，对于晚期患者，必要时可行外科手术，矫正畸形关节，从而改善和提高患者生活质量及预后[2]。

治疗目标与目标治疗

1. 治疗目标：EULAR / ASAS 指南并未明确提出 AS 的治疗目标，国内指南提出的治疗目标为：( 1 ) 缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳；( 2 ) 恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力；( 3 ) 防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；( 4 ) 提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等；( 5 ) 防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎[2]。

2. 目标治疗 ( treat-to-target strategy )：随着生物制剂及其它新型药物的出现，使得风湿性疾病的目标治疗成为可能。类风湿关节炎的目标治疗已使更多的患者获得更好的疗效及预后。2013 年 Smolen 等组成的国际专家小组发表了 SPA、AS 及银屑病关节炎 ( psoriatic arthritis，PSA )目标治疗的推荐，认为治疗的目标仍为维持疾病缓解或低疾病活动度，但该推荐以专家共识为主，询证医学证据不足，须进一步研究[3]。

非药物治疗

两个指南均指出，AS 的非药物治疗包括健康教育及功能锻炼，也有研究显示，物理治疗对 AS 的疼痛缓解及功能改善有效。

1. 健康教育：国内指南认为，对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。黄烽对 AS 健康教育的研究总结后发现，一项对照研究评价了自助教育对 AS 的影响，发现对患者教育后 3 周教育组功能改善优于未教育组，但教育后 6 个月疼痛和功能的改善在两组差别不大。另一项对照研究发现心理治疗联合疾病教育对疼痛无影响，但焦虑有明显改善[4]。

2. 功能锻炼：EULAR / ASAS 指南指出，运动治疗是AS 治疗的重要组成部分，具有保持脊柱弹性、预防姿势改变、提高肌力和减轻疼痛的作用。该指南推荐患者进行家庭锻炼，运动方式包括游泳及散步等有氧运动。在监督指导下的锻炼或团体运动配合物理治疗较家庭锻炼效果更佳[1]。沈碧玉等对近年 AS 运动疗法总结后认为，家庭锻炼、多模式运动计划、全面姿势重塑运动疗法、太极、游泳和散步等有氧运动对 AS 患者劳动能力、脊柱活动度、疾病活动度、肺活量等方面具有积极影响[5]。

3. 其它：我国指南指出，AS 患者应尽量保持良好的站姿及坐姿，具体要求为：站立时挺胸、收腹，双眼平视前方；坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。因吸烟是功能预后不良危险因素之一，故应鼓励患者戒烟[2]。

Guidelines and progress in the treatment of ankylosing spondylitis

YU Gang, ZHANG Jiang-lin. Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

Ankylosing spondylitis ( AS ) is a chronic infammatory and progressive disease with the spine and peripheral joints involved, which is the prototype of spondyloarthritis ( SPA ). Non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment can be chosen for AS, among which drug therapy is considered as the most important one. Nonsteroidal anti-infammatory drugs ( NSAIDs ), disease-modifying antirheumatic drugs ( DMARDs ), biological agents, corticosteroids and other drugs are used to treat AS. In order to standardize the treatment of AS, the European League against Rheumatism ( EULAR ) and the Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society ( ASAS ) updated the recommendations for the management of AS in 2010, and the rheumatism branch of Chinese Medical Association also updated the guidelines for the evaluation and management of AS in the same year. The treatment principles, aims, non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment of AS are updated in the 2 recommendations. The treatment of AS and SPA are summarized in this article based on the above guidelines and research in recent years.

Spondylitis, ankylosing; Drug therapy; Surgical procedures, Operative; Health education; Exercise movement techniques

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.009

R681.5, R682.3

100853 北京，解放军总医院风湿科

张江林，Email: zhjl1966@vip.sina.com