穿透性膈肌损伤22例诊治分析

孙恒 赵峰慧

穿透性膈肌损伤22例诊治分析

孙恒 赵峰慧

穿透性膈肌损伤系由锐器穿透身体时直接导致的膈肌损伤。作者于1986年10月至2012年12月收住由胸、腹部刺伤导致的穿透性膈肌破裂22例，均行手术治疗，疗效较好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 穿透性膈肌损伤患者22例中男19例，女3例；年龄16～64岁，平均35.5岁。致伤器具：刀具20例、钢筋1例、尖铲1例。致伤部位：左胸部11例，右胸部6例，双侧胸部1例，上腹部3例，左腰部1例。合并伤：肺裂伤19例，肋间血管断裂8例，肝破裂10例，脾破裂4例，胃破裂3例，空肠破裂2例，左肾破裂1例。合并膈疝16例，全部为左膈疝。合并失血性休克6例。膈肌破裂程度：1.0～2.0cm7例，2.0～7.0cm14例，18cm1例。膈肌损伤分级：II级7例、III级14例、IV级1例［1］。

1.2 手术方法 手术路径：开胸手术16例，胸腹联合切口手术2例，经胸+经腹手术2例，经腹手术2例。先止血及处理合并的各种脏器和组织损伤。膈肌修补方法：采用7号丝线间断褥式缝合。

2 结果

痊愈20例；死亡2例，系死于失血性休克，病死率9.1%。治愈者经随访1个月，无明显后遗症。

3 讨论

3.1 本组穿透性膈肌损伤的特点 钝性膈肌损伤与穿透性膈肌损伤的发生几率，各家报道不甚一致［2～5］。同期我们收住了膈肌损伤共35例，其中穿透性膈肌损伤22例，占62.9%。致伤器具以刀具居多，占90.9%。膈疝全部为左膈疝，疝内容物多为大网膜。右膈肌破裂均合并肝裂伤。肺裂伤多见。

3.2 穿透性膈肌损伤漏诊的原因 穿透性膈肌损伤致伤原因单一，伤口多集中于下胸部及上腹部（所谓胸腹结合部），患者来院后，首诊医师用手指探查伤口，进入胸、腹腔，再经胸、腹X线检查，即可作出血胸、气胸或刀刺伤的诊断，但时常漏诊膈肌破裂。本组经首诊医师诊断有膈肌破裂者仅8例，占36.4%。分析首诊医师漏诊膈肌破裂的原因：（1）对此症认识不足，仅满足于刀刺伤、血胸、气胸等诊断。（2）膈肌位置隐匿，穿透性膈肌损伤者合并的血胸、气胸和胸膜腔、腹腔脏器损伤多较明显，掩盖了膈肌破裂的伤情。（3）穿透性膈肌破裂的破裂口较小，膈疝轻微，疝内容物以大网膜多见，且疝入的大网膜组织较少；另有4例患者仅小部分肝脏和大网膜或胃、空肠组织进入胸膜腔，即使行胸、腹X线检查，也常难以判断。

3.3 合并伤 本组合并肺裂伤19例（86.4%），不同于一些报道［4，6］。作者认为，因本组多采用经胸手术，所以术中所见肺裂伤较多。从解剖学角度分析，脏、壁两层胸膜所构成的胸膜腔为一潜在腔隙，由于肺组织与膈肌相邻，除膈肋窦之外，其间并无明显空隙；致伤器具能刺破膈肌者，肺组织很难避免不受损伤；所区别者在于肺裂伤的程度；而轻微肺裂伤可无明显临床表现，常能自行愈合，胸部X线检查常不能发现。腹部探查入路手术对发现轻微肺裂伤有时甚为困难。

3.4 诊治原则 本组膈肌破裂口均不大，修补容易，故诊治原则以探查合并伤，尤其是诊治胸、腹腔脏器严重损伤为主。本组6例合并失血性休克，其中2例因此死亡，所以应着重强调抗休克治疗［7，8］。

3.5 探查手术切口 本组于1998年前进行的9例手术病例，选择胸部后外侧切口，或上腹经腹直肌切口，或胸腹联合切口，虽然能成功完成手术，但创伤大，手术时间较长。而于1998年后完成的13例手术病例，将探查手术切口作于刀刺伤口延长线上，或依伤道走向设计包含伤口的手术切口，则更直接方便。其优点：（1）迅速探明伤道和伤情。（2）由于合并伤位于伤口附近，有利于快速处理合并伤。（3）便于伤口和伤道的彻底清创。（4）手术时间缩短。（5）外表相对美观。本资料结果显示，将膈肌破裂口扩大形成的切口，完成腹腔脏器的探查及手术并不困难。经随访，此设计并未造成切口或伤口、伤道的感染。

3.6 术中探查膈肌的重要性 本组2例经首次手术未探查膈肌而漏诊膈肌破裂，经再次手术方得以确诊并治疗。1例系粗钢筋自上腹插入腹腔，腹外科手术医师仅注意修补胃穿孔而致遗漏膈肌破裂。另1例为左腰部刀刺伤，泌尿外科手术医师仅探查左侧肾脏等器官，亦漏诊膈肌破裂。因此要强调临床医师对跨专业和学科的知识应有所了解。同时术中应全面探查。

1 孙海晨,朱佩芳.脏器损伤分级.中华创伤杂志,1998,14(3): 143～147.

2 沈默雷,张梅耕.创伤性膈疝22例诊治分析.浙江医学,20 08,30(7):723～724.

3 汪海全,吕萍,郭爱华.创伤性膈肌破裂与膈疝的救治.中华创伤杂志,2007,23(3):219～220.

4 张振葵.下胸部锐器伤致膈肌及膈下脏器损伤30例报告.首都医科大学学报,2000,17(2):177～178.

5 李国志,赖登祥,谭益,等.34例创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗.创伤外科杂志,2008,10(2):138～140.

6 杜杭根.穿透性膈肌损伤25例救治体会.中国厂矿医学,20 00,13(5):381.

7 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗,主编.现代胸外科学.第二版.北京:人民军医出版社,1997.616.

8 都定元.钝性和穿透性膈肌损伤临床比较研究.创伤外科杂志,2007,9(5):478～480.

314100 浙江省嘉善县第一人民医院