新生儿成分输血的探讨

2014-01-22赵小丽郭玉荣

中国优生优育 2014年4期

赵小丽, 郭玉荣

(1.甘肃省人民医院输血科，兰州 730000; 2.甘肃省民乐县人民医院检验科，民乐 734500)

目前，现代输血已进入安全输血和成分输血的时代。随着国内各级血液中心和血站的建设发展，以及成分输血在临床治疗中广泛应用，新生儿输血疗法已成为抢救和治疗新生儿疾病的一种特殊、基本手段。由于新生儿存在体质量轻，免疫系统发育不全，循环血容量低等生理因素，对血液制品规格、种类要求比成人复杂。因此，成分输血技术在新生儿输血治疗中更具有应用价值。成分输血技术安全有效，具有疗效好、不良反应少、一血多用、节省血源、易于保存等优点。近年来，成分输血已成为衡量一个国家输血现代化程度的重要标志[1]。国内外通常将成分输血占全部临床输血比例作为衡量和反映一个国家、一个地区、一所医院，甚至是一个医生医疗水平高低的重要指标之一。

1 新生儿贫血的类型

新生儿贫血[2]是指生后2周静脉Hb<130 g/L，或毛细血管Hb<145 g/L，是新生儿最常见的综合征之一，尤其是早产儿。新生儿贫血类型可分为(1)新生儿生理性贫血，是指足月儿生后6～12周Hb降至95～110 g/L，早产儿生后4～8周Hb降至65～90 g/L。新生儿能耐受而无症状，这种贫血呈自限性，一般不需治疗。(2)新生儿失血性贫血，宫内或产程中(经胎盘输血)引起失血。①胎-母之间“输血”，妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血30～50 ml即出现明显缺氧症状。出生时Hb<145 g/L，母血中HbF>2%可确诊。胎儿—胎儿之间“输血”单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”，先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间Hb相差33 g/L可确诊。②产科意外,如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。③产伤性内出血,表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。④医源性失血,是由于多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。

2 新生儿输血特点

①新生儿对失血特别敏感，当新生儿失血量占其血容量的10%(失血30～50 ml)即可出现明显症状而需要输血。Hb需要维持在相对较高水平，新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要；②新生儿体质量小，循环血量少，全身血液约200～400 ml,且心脏功能尚不健全，容易引起循环超负荷。输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。因此新生儿红细胞输注一般采用小剂量输注，每次10～20 ml/kg。早产儿更低，每次5～10 ml/kg，使用输液泵控制输血速，一般输注时间大于2 h为宜[3]。输血时应遵循:急性失血者急输、慢性失血者慢输的原则;③新生儿体温调节能力差，不能耐受低温血，心肺发育尚不成熟，输血时注意控制血液温度，最好将血液加温至32 ℃左右输注;④新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，不能耐受高血钾及低血钙，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。应选择保存期≤7 d的相对新鲜红细胞，血保养液使用枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖(CPD)，枸橼酸盐-葡萄糖溶液(ACD)酸度低，CPD中红细胞2、3-DPG浓度保持较好，红细胞K+丢失较少;⑤新生儿是巨细胞病毒(CMV)感染的高危人群，为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成份。输注含白细胞的红细胞，有传播巨细胞病毒的风险，应高度重视。有资料表明，去除白细胞是预防输血传播CMV的有效手段，只要每单位血液制品白细胞降至5×106以下就足以预防CMV传播[4];⑥新生儿，尤其是早产儿，还是发生输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)的高危人群，γ射线照射可有效灭活淋巴细胞，防止TA-GVHD的发生[5];⑦早产儿及患有血液和免疫系统疾患的新生儿，红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。多数专家建议如果婴幼儿ABO血型无法确定，患儿又必须输血的情况下，最好输O型洗涤红细胞，以免患儿产生意外抗体对今后的输血造成障碍[6]。

3 新生儿输血原则及指征

新生儿输血治疗的原则和成人一致。即能不输者不输，能少输者不多输。输血指征是科学用血的核心。新生儿输血前，应首先确定病因，了解贫血、失血程度，决定是否需要输血，若采用药物等其他治疗方法有效则不需输血。掌握正确的输血指征，对减少输血相关的副作用至关重要。新生儿的输血指征比成人难以把握，国内尚未颁布新生儿及年长儿童输血指南和规范。多采用文献[7]输血指征:“严重心肺疾病，Hb<130 g/L(Hct<0.40)；中度心肺疾病，Hb<100 g/L(Hct<0.30)；大手术Hb<100 g/L(Hct<0.30)；有贫血症状，Hb<80 g/L(Hct<0.24)；急性失血，失血量>血容量的10%。”英国血液学输血工作委员会发布的“婴儿和年长儿输血指征”[8],对我们在新生儿输血应用也很有参考意义。国内学者建议[9]在临床输血工作中，采用循证医学的基本方法在临床输血工作中的运用即为循证输血(evidence-based transfusion medicine)，建议儿科输血需要临床专业知识与患儿病情和最佳科学证据的结合，以求最大限度提高输血决策的质量，趋利避害，使患儿获得更好的临床疗效和转归，减少输血传染病和其他不良反应的发生。循证输血在儿科领域主要解决的问题包括3方面的内容:①如何更好地把握不同年龄、不同疾病患儿的输血指征，做到科学、安全输血(要不要输血?)；②如何运用不同的血液成分更好地置换、补充患儿血容量，提高患儿携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血、安全有效输血(输什么血液成份?)；③如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血(什么时候输血?)。儿科患者，尤其是新生儿病情变化快，对血液制品规格、种类要求复杂，建议有关部门和学会尽快制定我国儿科输血技术规范和指南，使儿科输血“有法可依”，尽快实现规范化。

4 儿科常用成分输血制品[10-11]

儿科常用成分输血制品包括红细胞，血小板，血浆，白细胞。(1)红细胞：①浓缩红细胞，将全血中大部分血浆在封闭条件下分离后，剩余部分制成的红细胞称为浓缩红细胞。一般200 ml全血分离出来的浓缩红细胞为1个单位，容积约为120 ml。适用于各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症,肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血交叉配合试验。②少白细胞红细胞(LPRC)，可使用过滤法或洗涤法去除90%以上白细胞。作用(同CRC)适用于由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；防止产生白细胞抗体的输血(如器官移植的患者)，与受血者ABO血型相同。③红细胞悬液(CRCs)，400 ml或200 ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400 ml或200 ml全血制备，作用同CRC。④洗涤红细胞(WRC)，400 ml或200 ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3～4次，最后加150 ml生理盐水悬浮。白细胞去除率>80%，血浆去除率>90%，RBC回收率>70%。规格：由400 ml或200 ml全血制备。作用：增强运氧能力。适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者,自身免疫性溶血性贫血患者,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者主侧配血试验者。(2)血小板：①手工分离浓缩血小板(PC-1)，由200 ml或400 ml全血制备。血小板含量为≥2.0×1010/袋20～25 ml≥4.0×1010/袋40～50 ml。规格:20～25 ml/袋40～50 ml/袋。(22±2)℃(轻振荡)24 h(普通袋)或5 d(专用袋制备)。作用：止血。适用于血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。需做交叉配合试验，要求血型相合，一次足量输注。目前临床应用较少。②机器单采浓缩血小板(PC-2)，用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板≥2.5×1011，红细胞含量<0.41 ml。规格：250～300 ml/袋。作用同PC-1，适用同PC-1，无需交叉配血试验，同型输注。目前临床应用以机采血小板为主。(3)血浆:①新鲜冰冻血浆(FFP)含有全部凝血因子。血浆蛋白为6～8 g/dl；纤维蛋白原0.2～0.4 g/dl。其他凝血因子0.7～1单位/ml。规格：自采血后6～8 h内速冻成块规：250 ml，200 ml，175 ml，100 ml，75 ml,50 ml，-20℃以下保存一年。作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用于补充凝血因子；大面积创伤、烧伤。要求与受血者血型相同或相容，37 ℃摆动水浴融化。②普通冰冻血浆(FP)，FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。规格：250 ml，200 ml，175 ml,150 ml，100 ml，75 ml，50 ml，-20℃以下保存四年。作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。主要作用于补充稳定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失，要求与受血者同型输注。③病毒灭活血浆，目前临床上较为多用，是将血浆经亚甲蓝光照射后，血浆中的病毒核酸断裂，包膜破损，从而使病毒完全失去穿透，复制及感染能力。可以灭活大多数脂质包膜病，如HIV,HCV,HBV病毒，但对非脂质包膜病毒如B19，HAV杀灭效果不理想。经过灭活的血浆蛋白免疫原性没有变化，凝血因子回收率80%，对血浆的有效成分无明显影响。适应证同FP。④冷沉淀(cryo)每袋由200 ml血浆制成。含有：Ⅷ因子80～100单位,纤维蛋白原约250 mg,血浆20 ml。规格：200 ml。-20℃以下保存一年。适用于甲型血友病,血管性血友病(vWD),纤维蛋白原缺乏症。要求与受血者血型相同或相容。(4)白细胞：机器单采浓缩白细胞悬液(GRANs)，用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞≥1×1010。作用:提高机体抗感染能力。适用于中性粒细胞低于0.5×109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48 h无效者，白细胞的输注应严格掌握适应证。近年来对于成人，以及新生儿，早产儿的白细胞输注争议较大，比较一致的观点为新生儿败血症应以抗生素及支持治疗为主，尽量减少粒细胞输注。目前应用较少。

5 展望

近年来，随着医院床位的不断增加及新技术的开展，血液需求量不断增大，血源不足现象日益严重[12]。由于儿科临床输血的特殊性，不合理的血液包装使儿童存在过量用血或用血不足现象，一方面是儿童用血中造成的血液浪费，另一方面确是血站血液供应不足给医院带来影响。希望各级血站能够提供预约和分装血液成分的服务，为临床限制性输血提供更多支持和保障[13]。对于儿童患者，需要的小包装血液需提前向血站预约。一般情况下，一个单位红细胞，其容量为(130±10)﹪。根据临床不同需要，血液中心可将其分装为(0.5单位×2或0.25单位×4)，用于慢性贫血的同一患儿少量多次输注。即便如此，临床上仍存在血液浪费问题。如小包装红细胞制品需提前预约，有时血站在成人用血常常“断供”的大环境下，也无法保证及时制作小包装红细胞；并且儿科用血多是急症，预约后再救治根本来不及，临床医生为方便救治，依然申请成人包装的一个单位红细胞，造成血液浪费。另外，小包装血液在制作过程增加分装程序，多一次分装就多了一分安全隐患，分装后应尽快输注。因此，合理的血袋包装，适宜的输血装置是改善目前儿童输血现状的方向。各级血站和临床医生应转变观念，节约用血，购买必要的设备，开展限制性输血方面的研究，确保新生儿输血的安全、有效、精确。

参考文献

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[2]沈晓明,主编.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：90-95.

[3]田兆嵩,主编.临床输血进展[M].成都：四川科学技术出版社,2010:178.

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[5]Wang-Rodriguez J,Fry E,Fiehig E,etal.Immune response to blood transfusion in very-low-birth-weight infants[J].Transfusion,2000,40(1)：25.

[6]Peyrard T,Pham B N,Rouger P.The red blood cell antigen terminologies[J]．TransClinBiol,2009,16(5-6):501-503．

[7]方建培,黄绍良,田兆嵩.儿科输血[J].临床输血学,1998:190.

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[9]马曙轩,刘景汉.儿科输血工作的思考与展望[J].中国输血杂志,2013,26(2):99-100.

[10]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发[2000]184:7-9.

[11]中华人民共和国国家标准.全血及成份血质量要求[D],GB18469-2001.