右中指近侧指间关节创伤性骨关节炎伴鹅颈指畸形关节置换手术一例

孙吉文 刁晓明 张天宇 姜志刚

(长春市中心医院骨科，130051)

·病例报告·

右中指近侧指间关节创伤性骨关节炎伴鹅颈指畸形关节置换手术一例

孙吉文 刁晓明 张天宇 姜志刚

(长春市中心医院骨科，130051)

目的 探讨Swanson人工关节置换治疗创伤后指间关节僵硬畸形疼痛的临床疗效。方法 对右中指近侧指间关节创伤性骨关节炎伴鹅颈指畸形病例一例行人工关节置换术，尺侧侧副韧带重建术，锤状指畸形矫形术。结果 一例患者手术顺利，切口一期愈合，半年随访鹅颈指畸形矫正，略锤状指畸形，无关节疼痛，置换的近侧假体关节外观良好，运动功能可，伸屈活动范围60°～80°。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，手功能评定：良。结论 人工关节假体置换治疗手指近侧指间关节创伤性骨关节炎具有手术操作简便、创伤小、恢复快的优点，但术后功能依据患者要求而定。

指间关节；创伤性骨关节炎；鹅颈指畸形；关节置换

中指外伤致创伤性骨关节炎造成关节僵直畸形疼痛，从而严重影响手部功能及生活质量，重建手部功能的方法包括关节融合术、关节成形术等，这些方法都不可避免的使手部丧失部分功能。随着人工关节技术的发展，采用人工关节置换技术治疗指间关节畸形，手术相对简单，效果较好，尤其术后可保留关节部分活动度。我院采用指间关节假体置换治疗指间关节畸形一例，患者疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2012年收治的右中指间关节畸形46岁女性患者1例。右中指为创伤后造成近侧指间关节创伤性骨关节炎僵直伴畸形疼痛，关节屈伸与示指交叉，影响日常生活。

1.2 材料及方法 采用Swanson人工关节。铰链式人工关节。术中于右中指近侧指间关节背侧行横“S”形切口[1]，减少切口与修补肌腱接触面并能充分暴露尺侧软组织，减少指伸肌腱的粘连并有利于尺侧副韧带重建。使用锐性分离方法显露伸肌组织，确定中心腱束，分离并部分去除瘢痕组织，将其从中节指骨基底到近节指骨远端2/3处纵行切开。充分暴露指间关节关节囊，于近节指骨头剥离关节囊翻转向中节指骨保留，术中探查见尺侧副韧带缺失，桡侧副韧带挛缩，松解桡侧副韧带致关节被动伸直位。充分显露近节指骨头，摆锯切除指骨头，切除范围是关节软骨面及部分指骨，该范围应该等于假体关节轴的宽度。应注意保留在掌指关节及近侧指间关节上的指伸肌腱的附着点，否则术后伸指有障碍。患者外伤时间较长致较重骨质疏松，在截除近节指骨头部后，对指骨髓腔进行处理时避免将髓腔扩大过度，影响假体的置入。C型臂X线透视，确定钻头在髓腔中[2]，选用2号锉扩髓使关节的假体柄能顺利插入。以同样的方式处理中节指骨髓腔。注意要切除所有的软骨，以免造成滑膜炎反复发作。植入假体后被动屈伸关节达90°，保证假体关节轴无明显碰撞。在插入假体前，先将髓腔中的骨碎屑冲洗出来，擦干髓腔，植入假体时使关节屈曲，假体也在屈曲位将两个柄同时插入指骨髓腔。拔出假体，于右腕部取长约2.5 cm掌长肌备用，于近节指骨及中节指骨尺侧分别钻两处平行孔，穿线重建止点，植入假体，伸直位缝合备用掌长肌重建尺侧副韧带。注意调整侧副韧带张力，避免过度矫正，调整张力后可被动握拳避免中指与示指及环指交叉。充分止血后修复关节囊及伸直肌腱中央束。于中节指骨中段短缩伸直肌腱调整张力使末节伸直位，一枚克氏针固定。注意修补的肌腱应该足够坚强以获得良好侧方稳定及对线关系，并尽量减少粘连，克氏针进针时在C型臂直视下操作，避免与植入假体接触。使用2-0线间断缝合皮肤，皮下留置引流。术后采用夹板固定，第14天拆除缝合线开始被动训练关节的屈、伸活动，但注意活动度要适当，不能用力。术后4周主动功能练习。训练后夹板继续固定，维持3个月。

2 结果

患者伤口未发生感染，达到Ⅰ期愈合。术后随访6个月。近侧指间关节主动活动度约为30°，被动可达50°。术后关节活动度有改善，握拳时与右示指无交叉，疼痛消失，手功能获得明显的改善，患者非常满意。

3 讨论

3.1 手部人工关节置换适应证的选择及优点 指间关节置换术对手部指间关节损伤的患者是一种较好的治疗方法，其手术操作较简单，关节活动的改善度较其他方法明显，对缓解手部关节疼痛，纠正畸形，改善手部功能起了较大的作用[3]。从理论上来讲，各种原因造成的手部关节僵直均可行关节置换术，如对各种类风湿性关节炎、骨性关节炎和创伤性关节炎只要不存在明显的手术禁忌证，便可行人工指间关节置换。但置换手指关节的屈、伸肌腱要完好，如有损伤应先行修复。对指背皮肤条件欠佳者慎用人工关节置换术。指间关节外伤后造成指间关节功能障碍比较常见，不论是腱性组织损伤后粘连，瘢痕挛缩、增生，还是关节软骨破坏引起的增生退变或骨性融合。均可导致指间关节活动障碍、疼痛、甚至僵硬，失去功能。临床多采用被动、主动功能锻炼，肌腱瘢痕松解，同时辅以物理康复治疗，但效果甚微，且病人痛苦较大，疼痛甚至影响日常工作和生活。也有行自体肋骨软骨面移植修复指问关节软骨，或自体趾间关节移植修复指间关节，但因病人创伤大，患者不易接受[4]。甚至一旦手术失败给患者造成多处创伤，增加其痛苦。关节假体置换术后的关节改善度比关节成形术或关节游离移植术显著。同时假体置换也不必切取其他部位的关节移位到损伤关节，关节置换还可解决掌指关节过伸的问题[2]，效果比较理想。

3.2 手术入路的选择 对于某些特定的病例可以选择使用其他的手术入路。可以保留中央束，从两侧的中央束-侧束间隙进行显露，此例患者选择此手术方式。从近端松解关节两侧的侧副韧带，使关节能够向桡侧或尺侧脱位。同时应从近端对掌板进行松解。随后以同样的方法进行骨床准备、安装假体以及重建侧副韧带。将伸肌腱的侧束缝合在中央束上。采用这种方法因为没有影响中央束，所以可以在术后3～5 d内开始进行关节运动。应该注意在术后6周内保护侧副韧带，使之不受到侧方应力的影响[3]。此患者伴有垂状指畸形，术后固定4周拔除克氏针后才主动功能练习。

3.3 术后康复锻炼 手部由于其构造及生物力学复杂，如长期限制活动，势必会因关节周围的肉芽组织长入，造成关节填塞，粘连，影响手的功能，因此与其他部位的人工关节置换术相比，手部人工关节置换术要重视早期功能锻炼的重要性。此例患者近端指间关节强直，反复手术造成关节周围软组织增生，肌腱、韧带及关节囊病变严重，指导患者术后2周行关节被动活动，4周行主动功能练习。术后理想的关节活动范围为小指和环指屈70°，中指屈60°，食指屈45°，此患者中指主动屈曲能达到近70°。考虑功能欠佳和周围软组织创伤较大及术后功能练习较晚有关。术后3个月出现垂状指轻度复发。建议在功能锻炼的间期用小的夹板保持手指的伸直。根据关节屈曲畸形的程度，夹板在术后最少使用6周，且在术后3个月内在夜间持续使用。对于肌腱、韧带及关节囊病变严重，修复较为复杂，如早期行关节活动，尤其是主动活动将会造成肌腱、韧带及关节囊愈合延迟或断裂等情况，此时可于3周后再去除石膏托练习关节活动，在石膏托固定期间，可定期经医生去除石膏托行关节被动活动 ，以最大限度减轻肌腱、韧带及关节囊的挛缩和粘连[5]。对于近端指间关节侧方移位的患者，在进行假体植入时，需要重建中央腱束和侧副韧带。在术后至少2～3周内使用伸直位的夹板对重建的软组织进行保护。夹板可以向畸形纠正方向略微弯曲。在保护装置的保护下，每天进行3～5次主动功能锻炼。夹板应长期佩戴，锻炼时可以暂时取下。夜间应坚持佩戴至少3～6个月。相对于其他大的人工关节置换。人工指关节置换术后的临床护理与康复训练显得更为重要，今后还须不断完善护理方案和循证总结。

[1]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：122-126.

[2]李庆泰，王海华，童德迪，等.手部人工关节置换术的方法及注意事项[J].中华手外科杂志，2007，23(6)：327-329.

[3]赵国强，庞清江，张前法，等.指间关节假体置换治疗指间关节畸形(附6例报告)[J].现代实用医学，2009，21(11)：1192-1193.

[4]刘文杰，隋强，戴庆丰，等，指间关节置换术治疗指间关节僵直五例[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22 (1)：82.

[5]李灏.手部人工关节置换术12例临床分析[J].河北医学，2004，10(10)：929-930.

Objective To study the clinical effect of adopting Swanson artificial joint replacement to treat traumatic interphalangeal joint stiff deformity pain.Methods Artificial joint replacement surgery was conducted on one case of right middle finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis with swan-neck fingern deformity together with reconstruction of ulnar collateral ligaments and deformity orthopedics of mallet finger.Results The surgery went smoothly with the primary healing of incision，and half a year follow-up visit showed swan-neck deformity correction，slight mallet finger deformity，no joint pain，fine appearance of replaced proximal prosthetic joint，and favorable movement function with flexion range of 60°～80°.According to the tentative standard of upper limp partial function evaluation by Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association，the hand function evaluation was good.Conclusion Artificial joint prosthesis replacement to treat finger proximal interphalangeal traumatic osteoarthritis has the advantages of easy operation，minor trauma，and quick recovery. But the postoperative function should meet the requests of sufferers.

Interphalangeal joint；Traumatic osteoarthritis；Swan-neck finger deformity；Joint replacement

2014-04-21)

1005-619X(2014)08-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.049