小切口泪囊鼻腔吻合术93眼临床分析

黄学东 周鹏鹏

慢性泪囊炎是眼科临床上的常见病，治疗以手术方法为主，而泪囊鼻腔吻合术迄今为止仍不失为本病公认的理想术式［1］。但传统手术创口较大，愈合时间长，术后瘢痕形成明显，针对这些问题，我院自2008年起进行技术改进，使其省时简便，对外表影响小，成功率提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我院2008年1月～2012年6月收治慢性泪囊炎患者87例(93眼)，其中男性12例(12眼)，女性75例(81眼);年龄18～79岁，平均48.5岁;病程6个月～5年。诊断标准:有溢泪症状，挤压或冲洗泪囊见黏液或脓性分泌物自下和(或)上泪小点流出，泪道冲洗阻塞。检查时根据冲洗情况了解泪囊大小及泪管是否狭窄，部分病例采用泛影葡胺造影或CT检查了解泪囊情况。术前常规检查鼻腔及全身，排除鼻腔占位性病变以及全身禁忌证。本组病例中合并有泪囊囊肿2眼，泪囊瘘管4眼，小泪囊5眼，下泪小管阻塞6眼，另外复发性泪囊炎4眼，鼻部放疗后2眼，鼻面部外伤2眼，鼻内镜泪囊鼻腔吻合术后1眼。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者准备:术前常规点抗生素滴眼液1周，连续2 d用庆大霉素注射液行泪道冲洗;术前1 h肌肉注射蛇毒血凝酶1 KU和苯巴比妥(鲁米那)钠0.1 g，术前半小时鼻腔鼻中甲前方置浸有1%丁卡因(地卡因)+1%呋麻混合液棉片。

器械准备:“二齿”泪囊张开器(将原有两排三齿张开器自主改造为两排二齿，以适应较传统手术减小的皮肤切口)，咬骨钳，剥离子等。

1.2.2 手术方法 常规消毒辅巾，暴露泪囊区，2%利多卡因3 mL加0.1%肾上腺素少量作筛前神经、眶下神经阻滞麻醉以及泪囊周围皮下浸润麻醉。自内眦水平向下作长8～10 mm的顺眶缘弧度的皮肤切口，钝性分离皮下组织达泪前嵴，暴露内眦韧带。自内眦韧带下缘沿泪前嵴切开骨膜并将其剥离上至内眦韧带，下至自鼻泪管上口，后达泪后嵴，前达泪前嵴鼻侧3 mm。在此区域内先用蚊式血管钳将泪骨轻轻顶破，再用咬骨钳咬除骨质，扩大骨孔至约12 mm×10 mm，抽出鼻腔棉片后将骨窗处的鼻黏膜切成向前翻转的“U”形瓣。在泪道冲洗针头引导下将泪囊内壁切成“H”形瓣，使前瓣小于后瓣，并将其后瓣向后翻转平铺于骨窗后下界达鼻腔(合并有下泪小管阻塞的患者用KTP激光疏通泪管后留置硅胶管，一端出泪小点固定于下睑皮肤，另一端过骨孔入鼻腔内)。通过骨孔于鼻腔内放置红霉素眼膏纱条，5-0丝线将鼻黏膜瓣与泪囊前瓣对缝2针并加固悬吊于皮下组织以加大吻合口的空间，间断缝合皮下组织及皮肤各2针。术毕用红霉素眼膏涂盖伤口。

1.2.3 术后处理 常规全身使用3 d左右抗生素及止血剂等。术后第2天拔除鼻腔(骨孔)内纱条，用庆大霉素、地塞米松混合液冲洗泪道，隔日1次。术后7 d拆除皮肤缝线。如有泪管留置管，视情况7～14 d后拔除。拆线后每周冲洗1次，约3次;而后隔半个月～1个月冲洗1次;直到间隔2个月左右常态化冲洗。随访观察6个月～2年。

1.3 疗效评定标准 治愈:泪溢症状消失，无分泌物，泪道冲洗通畅;好转:泪溢症状减轻，无分泌物，泪道冲洗通而不畅;无效:泪溢症状无改善，挤压及冲洗泪道可见分泌物溢出，泪道冲洗不通。

2 结果

本组病例治愈88眼(94.62%)，好转5眼(5.38%)。

3 讨论

慢性泪囊炎引起的溢泪溢脓，不仅影响患者的工作、学习，而且影响外表容貌及生活质量，更重要的是直接威胁到眼球的安全，存在潜在的致盲性。目前其他治疗方法虽然有鼻内镜泪囊鼻腔吻合术［1］、泪道内镜［2］以及泪道激光技术等，但笔者经过多年临床实践及临床文献报道认为，泪囊鼻腔吻合术仍不失为比较理想的、疗效确切的手术方法。

关于手术适应证:高龄患者如心肺功能基本正常，血压、血糖稳定在正常范围，能耐受手术者年龄上限可放宽至80岁。本组中年龄最大者79岁，而以往超过60岁往往作泪囊摘除术，但术后会影响生活质量。本组有6眼属于原有“下泪小管阻塞”的慢性泪囊炎患者，传统方法只能作泪囊摘除，经过改良泪囊鼻腔吻合术并泪小管激光疏通+硅胶管植入手术，均可治愈。另外本组中合并特殊情况如泪囊囊肿2眼，泪道瘘管4眼，小泪囊5眼，其他复发性泪囊炎4眼，鼻部放疗后2眼，鼻面部外伤2眼，鼻内镜泪囊鼻腔吻合术后1眼，经过改良后手术均获得满意效果。

关于手术瘢痕:手术切口皮肤遗留内眦瘢痕影响外观一直是该类手术的主要缺陷。笔者经过反复临床实践，将切口张开器的两排齿各去掉一齿，这样切口长度由原来的15～20 mm缩短至10 mm以内，术后予5/0丝线精细缝合1～2针，并在拆线后给予热敷、四环素可的松眼膏涂抹按摩等，可以达到减少瘢痕增生的目的。本组除2眼瘢痕稍明显外，其余均效果满意。

关于骨孔:骨孔制作对手术成败起关键作用。骨孔宜低不宜高、宜大不宜小［3］，骨孔直径小已被证明是手术失败的重要原因［4］。笔者在行复发性泪囊炎再手术时可见原骨孔偏小位置偏上，容易被肉芽组织和骨痂封闭，故在改良手术中作12 mm×10 mm的骨孔，骨孔缘光滑，下缘位置尽可能达到鼻泪管入口平面以下，避免形成长腔死腔，从而达到较好的引流效果。鼻黏膜、泪囊黏膜瓣的吻合对手术效果亦至关重要，传统手术将泪囊黏膜和鼻黏膜的前瓣和后瓣分别缝合，往往在后瓣缝合时因操作空间小，导致手术时间延长，难度加大。我们在改良手术中将泪囊黏膜后瓣做大且平铺于骨孔及鼻黏膜切口上，不仅使吻合口通道平整光滑，而且避免了过多的缝线刺激，从而减少了组织增生、瘢痕粘连，且有效缩短了手术时间。

另外，术中出血既影响手术操作，延长手术时间，又容易产生血凝块机化粘连导致再阻塞，故预防出血非常重要。我们常规术前肌肉注射蛇毒血凝酶，术前准备时鼻黏膜表面置呋麻液棉片，并在局部麻醉药物中加入少量肾上腺素，起到预防出血的效果。对于手术者来说，术中解剖结构一定要清楚，不可盲目操作。特别是分离皮下组织时切勿损伤内眦血管，造孔咬骨时应避免咬骨钳撕拉鼻黏膜或碎骨片剌破鼻黏膜引起出血;吻合口放置含抗生素眼膏的纱条，可压迫止血;术后全身应用止血剂，48 h后拔除纱条时可将吻合内可能存在的血凝块一并取出，随即用庆大霉素地塞米松混合液冲洗泪道。亦有报道［5］用明胶海绵填入吻合口，但我们发现明胶海绵易与吻口内的血凝块或(及)分泌物混合在一起，不易清除，且容易阻塞。

本组病例观察显示，对传统泪囊鼻腔吻合术中的皮肤切口，骨孔制作及鼻泪囊黏膜瓣制作吻合方法等给予改良后的手术方法可以缩短手术及术后恢复时间，减少术后瘢痕形成，提高手术成功率，并且扩大了手术适应证范围。其操作简便，无需特殊设备，适合基层医院推广。

［1］唐东润，罗文彬.泪囊炎［M］//李凤鸣.中华眼科学.2版.北京:人民卫生出版社，2005:929.

［2］旷琳，李嘉丽，张齐钧，等.鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎58例临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(8):561-562.

［3］雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会——Toti手术百年纪念［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(7):450-451.

［4］王成业.眼手术并发症原因及处理［M］.长沙:湖北科学技术出版社，1998:143-146.

［5］陈钢锋.明胶海绵在泪囊鼻腔吻合术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(12):942-944.