低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择

崔龙

长期以来低位直肠癌的治疗一直是一个难题。难就难在治疗效果欠佳，5年生存率较低；而术后局部复发率高，术后生活质量差，腹部永久性结肠造口带来生活上的不便和精神上的折磨；排尿及生殖能力的障碍也是许多患者难言之隐。主要分歧是该不该保肛，选择什么类型的手术，根治范围是不是应再扩大一点。这些问题和矛盾究竟应该如何解决，还有待于国内外学者的共同努力。下面围绕上述问题对低位直肠癌外科治疗的新概念及其发展趋势略予评述。

结直肠癌是发病率及死亡率位于前三位的恶性肿瘤之一，且目前其发病率仍处于上升状态。我国结直肠癌发病特点为直肠癌多见，其中低位直肠癌比例较高，低位直肠癌发病率占全部直肠癌发病的70%左右。低位直肠癌是指距离肛缘8 cm的直肠癌，距离肛缘5 cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大的局部控制和总体的长期生存率提高。目前以手术为主的综合治疗仍是低位直肠癌治疗首选方案，也是取得根治的唯一手段。随着新辅助治疗、TME原则等的出现及手术器械的发展，低位直肠癌手术效果已取得了较大的突破。虽然诞生于1908年的Miles手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而Miles手术行永久性造口带来的生理及心理问题一直是低位直肠癌患者严重的困扰。因此结直肠外科医生将在追求手术肿瘤根治效果的同时，朝着最大限度保留患者术后排便功能及生活质量的方向进行努力。近年来低位直肠癌保留括约肌手术已取得了积极进展，并已广泛开展于临床实践中。

一、低位直肠癌手术的注意事项

1.全系膜切除原则(TME原则)：传统手术局部复发率较高，有达到40%者[1-2]。自TME手术理念提出后[3-5]，局部复发问题得到了有效改善。TME是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜完整切除。研究表明非TME手术治疗患者直肠癌的平均局部复发率为18.5%,而TME手术的局部复发率仅为5%～7.1%[6-7]。

2.新辅助放化疗：2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为规范治疗[8]。术前化疗方案基本一致，即FOLFOX4或XELOX方案，但放疗方案却存在短程和长程两种方案，临床上一般根据个体化原则进行，许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的，而且还能提高保肛率[9-11]。

3.远切缘切除距离：对于低位直肠癌手术，结直肠外科医生仍然在不断思考和探索一个很严肃认真的问题，究竟多远的远切缘是合理的、安全的。传统手术认为远切缘5 cm为金标准，研究表明，Dukes′A、B期,或直径<3 cm直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm,超过2 cm的不足3%[12]；建立在TME基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。因此目前认为远切缘是以2+3为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2 cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3 cm，如此，对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除了。

4.规范化手术：低位直肠癌手术难度较大，对于术者的手术技术和手术经验都要求很高，因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素[13]。

二、手术方式的选择

1.经腹直肠癌前切除术(Dixon术)：直肠癌前切除吻合术是因整个手术过程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年首先介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着拖出式手术及双吻合器的广泛应用，Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于低位直肠癌手术。

2.改良Bacon术：上世纪40年代由Bacon首先提出，后经Black改进了一种方法。其腹部操作过程与Dixon术相似，而肛门部在充分扩肛后，用电刀沿齿线向上(距肿瘤远端2～3 cm以上，使断端无癌细胞残留)环形切除直肠，保留外括约肌，移去标本，冲洗盆腔，将近端乙状结肠与肛管的齿状线处进行环形间断吻合，于骶前放置引流管，从肛周皮肤戳孔引出。此种手术适合于肿块下极据肛缘6 cm以上，肿块局限于内括约肌，周围无浸润的患者[14]。

3.Welch术：上世纪50至60年代提出了一种套叠拉出式手术，现在统称为Welch术。其基本过程为：经腹腔游离直肠、清除淋巴结、切除病变肠段后，将远侧直肠经肛管翻出肛门外，再将近侧结肠自翻出的直肠内拉出，形成套叠。将翻出的直肠断端与拉出的结肠浆膜固定数针，暂不吻合，待2周左右再切去多余的拉出结肠，于肛门外行结肠直肠吻合，然后将吻合口还纳回盆腔。

4.Mason手术：传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术，由于手术部位及手术空间深在狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术(Mason手术)具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。Mason手术的操作方法已有详述。其关键步骤可简述如下：(1)全麻下俯卧位。(2)从骶尾关节上方3～4 cm处向肛缘做一正中切口。(3)根据肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨或部分骶骨。(4)切开肛门括约肌和盆底肌后，纵向切开直肠后壁。(5)根据肿瘤的部位、大小和累及肠壁的程度和范围决定施以直肠壁的部分切除或直肠节段切除术。(6)解剖性修复盆底肌和各组肛门括约肌[15-18]。

该手术特别适用于距肛缘5～9 cm的各种直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。可保证肿瘤有安全的切缘。手术由于不经腹，手术创伤小，故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术。

5.Parks手术：1972年Parks提出一种新的低位直肠癌手术方法，经腹经肛门行切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合。此方法癌肿远侧直肠切除2 cm，于齿状线的黏膜下注入1：100000的肾上腺素生理盐水溶液，使黏膜下层浮起，黏膜与肛门内括约肌分开。以电刀于齿线稍上方切开、剥离肛管直肠黏膜达内括约肌上缘，可吸收线间断缝合结肠断端全层与齿线黏膜及肌层，与腹部切除平面会师后切断直肠，吻合口位于肛管上缘或齿状线。该术式适用于肿块下端距齿线2.5～3 cm，术前评估为I-II期的直肠癌患者。

6.ISR手术：经腹经内外括约肌间直肠切除术最初由Lyttle和Parks介绍[19],手术仅仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式结合了结肠肛管吻合技术,发展成为一种保留肛门外括约肌的方法,主要用于低位的没有侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗,也用于盆腔特别狭窄的位置稍高的直肠癌的保肛治疗[20-22]。手术方式：经内外括约肌切除手术患者的腹部手术与常规的结肠、直肠游离方式相同。取截石位,手术遵循TME原则。由于肿瘤的位置很低,因此需要于肠系膜下动脉根部切断血管,若是肿瘤患者,可以清扫肠系膜根部淋巴结。盆腔手术组向下切断骶骨直肠韧带、部分提肛肌,达到肛门外括约肌环上缘,相当于齿状线(直肠肛管交界处)水平。部分较瘦的患者,还可以经外括约肌环和肠管壁(内括约肌)间继续向下游离1～2 cm。肛门部的手术根据是否完全切除肛门内括约肌分为内括约肌全切除和部分切除术。肛门的暴露必须充分,对内括约肌全部切除的病例,则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始,切开皮肤皮下组织,找到内外括约肌间隙,两肌肉均有肌膜包裹,用电刀沿内外括约肌之间的间隙向近侧作锐性剥离。在内括约肌部分切除的病例,于预定切除水平垂直切透肥厚的内括约肌,达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性剥离。向近侧剥离到达齿状线水平,然后再继续向上切断提肛肌与内括约肌的附着处即可与盆腔手术组汇合。

ISR手术甚至有突破2 cm远切缘的可能，而且其效果与mile’s手术基本相同[23]，当然，这些报道的例数不是很多，应当强调严格筛选病例。另外，近来也有不少腔镜下以及机器人行ISR手术的报道，这也代表一种未来手术探索的思路[24-25]。

7.APPEAR手术：理想的超低位手术应该能够彻底祛除疾病，允许结肠肛管吻合术在直视下安全进行，并且完整保留肛门括约肌构造。最近由Williams教授发明了一种经前会阴超低位直肠前切除术，简称为APPEAR手术(Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum，APPEAR)[26]。这个手术经腹部分是与普通的前切除术相同，分离直肠至前列腺水平后，由前部经会阴路径切开会阴部，在直视下离断盆底肌，在肛提肌所包围直肠最末端的2～3 cm这个平面以上进行会阴部操作；在切口处将所有的拟切断结肠、直肠拖出，直视下离断远端直肠，直视下进行吻合。我们在国内率先开展了7例APPEAR手术，体会是：该术式类似于半mile’s：即完成腹部分离后，在决定行mile’s手术前，不妨先从前会阴部做倒“U”型切口，直视下完成会阴部分离，检查肿瘤是否侵犯外括约肌，以及直视下离断直肠后是否达到远切缘2 cm的要求。如果不可行，再行mile’s。该手术拓宽了保肛手术的范围，如果结合新辅助治疗，相信有许多以往必须切除肛门的病例得以保肛。

三、保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的意义

吻合口漏是低位直肠癌保肛手术术后常见的严重并发症之一，其发病率居报道位于5%～20%，保护性造口是预防吻合口漏带来严重并发症的有效手段。笔者通过研究发现，保护性造口尽管不能降低吻合口漏的发生，但能有效降低吻合口漏发生后的死亡率及严重并发症的比例。由于保护性造口患者需要接受二次手术，远期有导致废用性肠炎及肛门括约肌功能不全的风险，因此并不推荐常规行保护性造口。对于高龄、营养不良、一般情况较差患者或有其他合并症患者、及术前接受新辅助放化疗患者以及术中吻合口存在张力、血供不满意患者可考虑保护性造口[27]。

低位直肠癌的保留括约肌功能的手术已经广泛应用于临床，其在追求肿瘤学根治效果的同时，保留了肛门的括约肌功能，避免了永久性造口，提高了患者的生活质量。只要掌握好适应证，有许多保留括约肌的手术方式可以选择。

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