胰十二指肠切除术后胃瘫综合征42例临床分析

张秋学 杨冬山 张磊 王铁功

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是治疗胰头以及壶腹周围疾病的经典术式之一，手术创伤大，术后并发症发生率高，其中胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)发生率位居众多并发症之首。本研究回顾性分析PD术后患者PGS的发生情况，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集1998年8月至2012年12月实施PD手术的504例患者资料，术后发生PGS 42例。其中男性25例，女性17例，年龄36～79岁，中位年龄58岁。从发现黄疸至入院时间为4～32 d，术前总胆红素87～513 μmol/L，>300 μmol/L者9例。合并糖尿病5例，高血压、冠心病3例，抑郁型精神分裂症1例。病理诊断：胰头癌22例，壶腹周围癌13例，胆管远端癌4例，胰头部慢性炎症1例，胰头部囊实性假乳头状瘤1例，胰腺外伤1例。

2．手术方式：消化道重建方式采用Child法，其中胰肠吻合采用两种固定的术式，即胰管空肠黏膜端侧吻合与彭氏Ⅰ式套入加捆绑式吻合，胆肠用可吸收线行端侧连续吻合，胃肠吻合用瑞索斯公司YW型管形吻合器在结肠前吻合，并加强缝合1周。手术结束前在肝下和胰肠吻合口后方分别放置引流管，将胃管置入输入襻肠管内。术中出血200～1 600 ml，手术时间240～450 min。

3．PGS的诊断：参照秦新裕提出的诊断标准[1]：经过一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象，但有胃潴留，胃引流量>800 ml/d，持续时间超过10 d，无明显水、电解质和酸碱平衡失调，未应用影响平滑肌收缩的药物。PGS严重程度参照Wente等[2]标准分为3级：(1)A级：术后留置胃管4～7 d，胃管拔除后需重新留置胃管，或术后7 d不能进食固体食物，可能有呕吐，或需应用促胃肠动力性药物；(2)B级：术后保留胃管7～14 d，胃管拔除后需重新留置胃管，或术后14 d不能进食固体食物，有呕吐，需应用促胃动力药物；(3)C级：术后保留胃管时间超过14 d，或术后14 d胃管拔除后需重新留置胃管，术后21 d不能进食固体食物，有呕吐，需应用促胃动力药物。

二、结果

本组504例PD术后出现PGS 42例，总发生率为8.3%，其中A级7例，B级22例，C级13例。7例A级患者经7～14 d静脉营养、应用胃复安、补充白蛋白、控制血糖等治疗后恢复正常饮食；B、C级35例患者中34例经胃镜下空肠内置管(1例合并抑郁型精神分裂症患者术中行空肠造瘘)，发病7～10 d内肠内与肠外营养结合应用，两种途径提供热卡比例从3∶7开始，逐步过渡到完全肠内营养。治疗过程中定期检测电解质、血糖、血浆蛋白等，根据检测结果进行补充。对合并胰瘘的病例充分引流，控制感染，应用质子泵抑制剂。全组痊愈41例，因多器官功能衰竭病死1例，住院时间为31～68 d。

讨论PGS是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病[3]，其发生率为7.0%～40.8%[4-5]，本组为8.3%。尽管PGS的愈后良好，但因其发生率高，致使患者痛苦增加，住院时间延长以及医疗费用明显增加，因此，得到众多学者的高度关注。

PGS的发病机制尚不明确，就PD术式本身而言，由于切除了胃窦部和十二指肠，致使胃肠运动的“起搏点”缺如，同时胃动素、胆囊收缩素(CCK)等多种胃肠调控激素的分泌失调是引发PGS的病理基础。Tanaka等[6]的动物实验研究报

道，胃的节律性收缩与血浆胃动素峰值的出现同步。Matsunaga等[7]给PD术后患者应用外源性胃动素后出现类似生理状态下的胃节律性收缩，说明胃肠调控激素在其正常运动中起重要作用。此外，患者的精神因素、肝功能状态、术后的血糖水平、消化道重建方式、术中出血量以及胰瘘和腹腔感染等因素也是诱发PGS的重要原因。张大方等[5]用Logistic回归分析法显示Child法消化道重建、术中出血量≥1 000 ml、胰瘘为PGS的独立危险因素。术后高血糖对胃动力的抑制与血糖升高程度成正比[8]。精神因素也是PD术后发生PGS的又一重要原因。本组1例抑郁型精神分裂症患者，术中放置了空肠造瘘管，结果术后发生PGS。另有资料报道，术前经皮肝穿刺置管引流和术后总蛋白水平是PD术后胃瘫的保护性因素[9]。由此可见，PGS的发生是多种因素协同作用的结果[10-12]。

PGS的预防应从多个环节入手。首先，术中应仔细操作，避免大量出血，在确保手术安全的前提下尽量缩短手术和麻醉时间，消化道重建应选择术者熟练的吻合方式，降低胰瘘发生率，发生腹腔感染时应充分引流，控制感染。其次，对存在诱发PGS的病理因素应及时消除，如纠正低蛋白血症、控制血糖等，同时，应做好患者的心理疏导工作，消除疑虑。

PGS的病程长短和轻重程度与治疗措施是否合理有关，营养支持是治疗PGS的重要环节。张群等[13]前瞻性随机对照研究提示，手术后7 d应用肠内营养的患者其血浆胃动素水平明显高于肠外营养的患者。由于胃动素与胃肠平滑肌细胞受体有高度的亲和力，可强烈刺激上消化道的机械运动和生理性肌电活动，有助于胃功能恢复[14]，因此，应根据病情早期进行肠内营养。本组42例患者中，A级7例患者经全静脉营养治愈，B、C级35例早期行肠内、外营养结合，除1例胰瘘合并多器官功能衰竭患者病死外，其余患者均治愈。

PGS的辅助治疗有胃动力药物、中草药、针灸治疗、泛影葡胺胃管内灌注等，值得提倡的是泛影葡胺胃内灌注。因其具有协助诊断与治疗的双重作用，灌注后可在放射线下了解胃的蠕动和排空情况，利用其高渗透压作用可减轻吻合口水肿，并在胃肠之间形成压力梯度，有助于胃功能恢复。Karavias等[15]报道，经胃管注入泛影葡胺40 ml，每2 h 一次，治疗20～36 h后患者胃功能恢复，症状缓解。另外，需控制腹腔感染，纠正水、电解质失衡和低蛋白血症，控制血糖等。

总之，PGS的发病原因较多，应采取综合治疗方法，同时做好心理疏导，向患者及其家人耐心解释病情，配合治疗，避免一旦发生PGS，治疗时间明显延长，医疗费用增加。

参 考 文 献

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