冠状动脉搭桥术后早期新发房颤的临床研究进展

赵乃时 梅举

综 述

冠状动脉搭桥术后早期新发房颤的临床研究进展

赵乃时 梅举

术后新发房颤；冠状动脉搭桥术

术后新发房颤（new-onset post-operative atrial fibrillation）是冠状动脉搭桥术后早期最常见的并发症之一，发病率为30%～50%，并随着患者年龄的增长而显著升高[1-7]。术后新发房颤，特别是快速房颤，不仅会影响患者术后心功能，而且可使术后死亡率明显升高[1-3]。近年来随着医学技术的不断发展，冠状动脉搭桥手术出现了如不停跳搭桥、微创小切口搭桥、机器人辅助搭桥等新的手术方式，不仅减轻了手术创伤，而且在一定程度上降低了术后并发症的发生率[8]。然而，相关资料研究显示，冠状动脉搭桥术后新发房颤的发生率并未出现降低[1-7]。目前关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的危险因素、发生机制、预防治疗等方面的研究尚未明确。本文主要针对上述几个方面就其相关的临床研究进展加以综述。

1 危险因素

1.1 一般情况 ①年龄：目前大量的研究表明，年龄是冠脉搭桥术后早期新发房颤的独立危险因素[4-14]。Jeanne等[9]的研究显示，术后新发房颤的发生率随年龄的增长而增加，年龄＞55岁的患者术后出现房颤的概率明显升高，其中年龄＞72岁的患者出现房颤的概率是年龄＜55岁患者的4.4倍，最高可达80%。Aranki等的研究也证明，患者年龄每增加5岁，房颤发生概率就上升1.24～1.48倍。②性别：多项国外的研究显示，男性为冠脉搭桥术后新发房颤的另一个危险因素，男性术后房颤的发生概率高于女性[2-4]。但郑哲等[15]对我国老龄患者冠脉搭桥术后新发房颤的回顾性研究分析提示，男女之间未发现明显的统计学差异。③合并代谢性疾病：国内外多项研究均证实，术前合并相关代谢性疾病，特别是合并糖尿病的患者术后新发房颤的概率明显增加[16]，国内文献报道约为2.07倍[15]。④其他：除此之外，吸烟、种族、肥胖、高脂血症、高血压等均可能为冠脉搭桥术后早期新发房颤的相关危险因素[17]。但由于与之相关的研究较少，且研究结果不一致，故尚未达成共识。

1.2 心脏相关情况 ①左房大小：左房扩大是目前国内外公认的引起冠脉搭桥术后新发房颤的独立危险因素。多项研究结果证实，左心房直径＞40 mm的患者术后发生房颤的概率明显增加[17,18]。Yoshifumi等[18]的研究指出，相比较左房直径或左房容积，左房容积指数（LAVI）对提示术后早期新发房颤更有指导意义，LAVI≥52 m l/m2的患者搭桥术后早期出现房颤的概率明显升高。②左室射血分数：左室射血分数作为一个能直观反映左室收缩功能的指标，临床上常用于评估左心功能。大量文献报道，射血分数较低的冠心病患者，搭桥术后较易发生房颤[19]。③ST段是否抬高：研究结果表明ST段抬高型心梗患者搭桥术后出现房颤的概率较非ST段抬高型患者高，其死亡率也相应升高[20]。④其他：一些文献还报道，右房大小、冠脉病变支数、左室大小等因素也可能提示患者冠脉搭桥术后早期较易发生房颤[8,15,17,21-24]，但目前尚缺乏详细深入的研究资料。

1.3 术中及术后情况 ①术中对心肌的损伤：冠脉搭桥手术过程中对心肌的损伤是术后出现新发房颤的重要原因之一，包括手术时对心脏的搬动、是否体外循环，以及手术时间等。目前国内外对于体外循环与术后新发房颤是否存在必然联系仍存在分歧，但最新的一些研究结果均支持体外循环与术后房颤的发生并无直接联系[25,26]。②术后电解质紊乱：冠脉搭桥术后的患者大多存在低镁血症和低钾血症，这些情况在术后发生房颤的患者中尤为突出。所以，及时监测搭桥术后患者的血电解质，有助于判断术后新发房颤的发生。

2 发病机制

以往关于冠心病术后新发房颤的具体发病机制尚未明确，但随着近年来研究的不断深入，目前其发病被认为是由多种因素共同作用所致。目前国际上普遍公认的发生机制主要包括以下三个方面，即心房功能失调、手术过程中的直接损伤和术后患者内环境紊乱。

2.1 心房功能失调 以往关于房颤的研究多集中于心房的结构重构和电重构，如左房容积增大及老年化所引起心房组织退化、纤维化等均可引起心房结构的重构，从而导致了心房电生理的不均一性，表现为心房有效不应期缩短、心房的异位兴奋点启动、肺静脉肌袖点活动增强。此外，从Moe和Aildskov关于心房颤动形成的“多发子波折返假说”来看，心房结构的重构也适合更多的子波产生折返，有利于房颤的形成和维持。近年来，一些研究提示除心房结构重构和电重构之外，还有其他因素参与使心房的收缩能力下降。Hattle等[21]和Nardi等[22]的研究均证明了这点。目前，心房功能失调被认为是引起心脏术后早期房颤发生的可能的重要发病机制，而糖尿病、高血压、炎症等因素也被证明与此有一定的内在联系[21,22]。

2.2 手术过程中的损伤 冠脉搭桥手术过程中的损伤也可能导致术后早期新发房颤的发生，手术应激等引起的交感神经递质儿茶酚胺的过度分泌可导致心房有效不应期的缩短，从而导致房颤的发生。与此同时，术中搬动心脏使血流动力学发生改变也可能导致心脏电生理的相应变化，从而诱导术后新发房颤的发生。此外，Ishii等[24]也证明了术中心肌缺血可能增加心脏发生节律紊乱的易感性。

2.3 术后内环境紊乱 冠脉搭桥手术由于手术时间较长以及体外循环等原因，术后易发生内环境的紊乱，引起心肌细胞中离子通道的重构，从而导致心房的异位兴奋点的阈值改变、心房有效不应期缩短等，为术后早期新发房颤的形成提供了基础。此外，内环境的紊乱能同时激活神经-体液调节系统。Kowey等[27]的研究表明，神经-体液调节系统的激活可能增加术后心房房颤的易感性。

3 预防及治疗原则

3.1 搭桥术后新发房颤的预防 ①药物预防：由于交感神经兴奋是房颤发生的重要原因，故β受体阻滞剂是目前为止临床应用最广泛的预防术后心律失常的药物之一。一些临床试验均已证实了β受体阻滞剂对于预防术后早期新发房颤的有效性[28-30]。美国心脏协会和欧洲心脏胸部外科协会在最新的关于术后新发房颤的指南中指出，如果患者没有β受体阻滞剂禁忌证，将β受体阻滞剂作为预防术后新发房颤的一线药物是合理的。此外，PAPABEAR试验也证明了关于冠脉搭桥术后早期口服胺碘酮预防房颤发生的安全性及有效性[31]，故胺碘酮也可作为预防术后早期房颤发生的一线用药。但是，由于应用胺碘酮发生药物并发症的风险较大，故在实际临床应用中，还需根据患者自身情况，给予个体化的药物剂量。近年来，一些文献也报道了关于索他洛尔、卡维地洛以及他汀类药物等早期应用预防术后房颤的发生[32]，但其有效性及安全性还需进一步的临床试验评估。②心房起搏：研究证明，预防性地应用心房起搏可有效预防术后房颤的发生[33-35]，这可能与其抑制了异位兴奋点的启动以及阻断了房内折返的形成有关。Fan等[36]在2000年做的一项随机试验显示，冠状动脉搭桥术后，给予患者双房超速起搏能更有效地预防术后早期房颤的发生。但是，对于临床上常规应用临时心房起搏来预防冠脉搭桥术后新发房颤的可行性及安全性还有待进一步的研究。

3.2 治疗原则 美国胸科医师学会（ACCP）在2005年8月的CHEST上发布了关于术后房颤的临床实践指南，并提供了预防和管理术后房颤的建议，主要包括控制心室率、预防房颤所引起的血栓形成以及尽快通过药物或手术的方法将房颤转复为窦性心律，并维持窦性心律。由于冠心病术后常规予以阿司匹林等抗血小板治疗，搭桥术后新发房颤的患者出院后是否需要口服华法林仍存在争议。2009年的一项对2985例冠脉搭桥术后新发房颤患者的随访表明，服用华法林的患者与未服用华法林的患者相比，前者具有较高的远期生存率及较低的栓塞发生率[37]。但是，目前对于阿司匹林与华法林联合使用的安全性还有待进一步研究评估。另外，对于使用华法林治疗的具体疗程长短以及与之对应的国际INR比值目前尚未达成共识，有待进一步临床研究。

4 目前存在的问题及展望

目前，随着医疗技术的发展，我们对冠脉搭桥术后早期新发房颤的临床研究也随之不断深入，对其危险因素、发病机制、预防治疗等方面也有了全新的认识，但是仍然存在许多问题，主要包括以下几个方面：

⑴高龄、左房扩大、合并糖尿病等的患者是冠脉搭桥术后早期新发房颤的高发人群，是否需要以及如何针对存在这些高危因素的术后患者进行个体化预防性治疗仍需要进一步前瞻性临床试验来证实。

⑵目前国际上普遍认为冠脉搭桥术后早期新发房颤是由多种因素共同作用所致。但是，针对某一具体的患者，如何明确其房颤发生的病理生理机制，并以此来制订个体化的治疗方案仍是一个亟待解决的问题。

⑶对于冠脉搭桥术后早期新发房颤的患者，需要预防其因房颤所引起的血栓形成。但是对于搭桥术后房颤短阵发作的患者，是否还需要予以华法林治疗，仍需要进一步的临床研究。

随着分子技术及电生理技术的发展，我们将对冠脉搭桥术后早期新发房颤的病理生理机制有进一步的认识，使我们对每名患者制订个体化的预防及治疗方案成为可能。

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New-onset post-operative atrial fibrillation；Coronary artery bypass surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.020

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0156－04

上海市科学技术委员会资助项目（项目编号：11441900200）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

2013-11-28）