Hill-Sachs损伤

徐永清 金涛

·述评·

Hill-Sachs损伤

徐永清 金涛

一、Hill-Sachs损伤的定义及由来

Hill-Sachs损伤是指肩关节前脱位尤其是复发性肩关节前脱位患者在发生肩关节前脱位时,肱骨头滑向肩胛盂前下方,关节盂前缘与肱骨头后上方挤压、撞击,导致肱骨头后外上方侧发生压缩骨折,表现为肱骨头后上方的沟槽状骨性缺损。在1940年,由美国圣地亚哥两位放射科医生Harold Arthur Hill和Maurice David Sachs首先在X线片上发现、描述此病损,并属文报道该病损,命名为Hill-Sachs损伤,一直沿用至今[1]。

二、关于Hill-Sachs损伤的认识转变

Hill-Sachs损伤被认识至今,曾被认为无关紧要的关节内损伤,无需特殊处理,因而很长时间内Hill-Sachs损伤没有得到应有的重视。1978年Rowe在JBJS杂志上报道了Bankart修复手术疗效优良率达到97%,仅2%的患者出现再次脱位,肩胛盂的骨质缺损没有增加再次脱位风险,而中、重度的Hill-Sachs损伤只是较低地增加再次脱位风险[2]。此观点一直延续至20世纪90年代,Ungersbock等[3]的研究仍认为,Hill-Sachs损伤在复发性脱位患者的再次脱位风险中不是主要因素。1984年Rowe等发现伴有严重的Hill-Sachs损伤的患者,在经过Bankart修复手术后复发率远高于单纯的Bankart损伤患者,因而开始修正之前的认识,认为严重的Hill-Sachs损伤可能是Bankart修复手术后复发脱位的重要因素[4]。1890年Broca和Hartmann第一次发现Hill-Sachs损伤与肩胛盂前方会发生“咬合”现象,在极度外旋时“咬合”现象可以重复发生,当“咬合”现象发生时,肱骨头无法正常滑动,肱骨头向前方明显移位[5]。2000年Burkhart和De Beer发现Bankart修复手术后再次复发前脱位的患者中,约67%的患者存在明显的骨性损伤,这其中包含有肩胛盂前下方的骨质缺损以及Hill-Sachs损伤,强调了复发性肩关节前脱位诊治中必须重视骨性缺损,明确对于存在“咬合”的Hill-Sachs损伤,必须进行手术处理,并推荐使用全关节镜下的稳定手术[6]。该报道将“咬合”性Hill-Sachs损伤,作为Bankart修复手术失败的重要影响因素予以阐述。Hill-Sachs损伤以及是否发生“咬合”在肩关节复发性前向脱位诊治中的重要性,引起了临床医生的重视。

Burkhart和De Beer还观察到,初次肩关节前脱位的患者约40%～70%存在Hill-Sachs损伤,而复发性前脱位患者发生率则高达80%～93%[6]。由于“咬合”性Hill-Sachs损伤与术后复发直接相关,术中需对是否“咬合”镜下观察证实。复发性肩关节脱位患者约有27%～33%发生外展、外旋时的“咬合”[7-8],此数据远远高于Burkhart之前1.5%的“咬合”发生率[6],数据的偏差与测量方法和样本的不同有关。随着认识的进一步深入,不断有学者认识到在单纯的Bankart修复手术失败病例中,“咬合”性Hill-Sachs损伤是不可忽视的,甚至应该被认作Bankart修复手术失败的重要原因[9-11]。对于伴有Hill-Sachs损伤的肩关节前脱位患者,主张同期手术处理“咬合”性Hill-Sachs的骨性缺损,否则手术的失败风险将大大增加[12]。

三、Hill-Sachs损伤的评估

Hill-Sachs损伤是否与前方肩胛盂缘“咬合”,决定着术后复发率的高低。所以术前对Hill-Sachs损伤的测量、评估对手术的方式选择至关重要。Hill-Sachs损伤的大小以及方向和部位都对Hill-Sachs损伤是否与前方肩胛盂缘“咬合”有着影响。一般认为大而宽的损伤和非常靠内的损伤最容易发生与前方肩胛盂缘的“咬合”。现有的Hill-Sachs损伤评估方法有从大小、损伤与肱骨头直径比、损伤骨量的容积方面描述[4,13-14]。Provencher等用肱骨头弧面的占比来评估Hill-Sachs损伤,认为Hill-Sachs损伤<20%肱骨头弧面的病例,对稳定性影响不大,但是Hill-Sachs损伤>40%肱骨头弧面的话与肩关节脱位直接相关[15]。

以往以“咬合/非咬合”即 Engaging/Non-Engaging来描述Hill-Sachs损伤与前方肩胛盂缘的关系。近年来,有学者提出因为是两者之间的关系,仅考量Hill-Sachs损伤并不全面,应该进行“双极”测量,对肩胛盂也要求评估,进而对肱骨头与肩胛盂活动轨迹关系来评估是否会出现“咬合”,于是一个新的名词“脱轨/在轨”即Off-Track/On-Track便作为一个更新的肩胛盂轨迹的概念被Yamamoto等于2007年首先提出[16],Giovanni等于2014年提出用“脱轨”替代“咬合”以便更准确描述肱骨头与肩胛盂关节面的对合关系以及Hill-Sachs损伤对再次脱位影响的评估[17]。此观点认为只要Hill-Sachs损伤的内侧缘超出了肩胛盂前缘,无论Hill-Sachs损伤的大小、深浅,都有可能发生“咬合”,进而影响肩关节的稳定性。因此对Hill-Sachs损伤的评估不仅仅从大小、深浅,还需考虑其所处位置,与肩胛盂的相对关系全面考量。术前三维CT已经成为必不可少的检查手段。Daisuke等对100例伴有Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者,用三维CT对Hill-Sachs损伤是否“咬合”做术前评估。其采用了针对肩胛盂和Hill-Sachs损伤的双极评估法,要求Hill-Sachs损伤的最内侧缘需超过肩胛盂的轨迹内侧缘,才定义为:“咬合”性Hill-Sachs损伤。这说明“咬合”性Hill-Sachs损伤不仅仅与肱骨头骨性缺损有关,还与肩胛盂的缺损有关,任何一方的异常,均可能导致“咬合”发生[18]。此研究发现只有7%的患者可以定义为“咬合”性Hill-Sachs损伤,这与临床术中证实的比例有所偏差,而如何判定“咬合”与否,仍需进一步研究。

四、Hill-Sachs损伤的治疗

目前的文献中,针对Hill-Sachs损伤的治疗,已经有较多的手术方式描述。但每种方式均存在各自利弊,尚没有完美的解决方案。

(一)Latarjet-Bristow手术

Latarjet-Bristow手术曾经被认作是解决Hill-Sachs损伤的“金标准”术式。作为一种切开的喙突转位术式,其原本由两种术式综合改良而来。Latarjet手术于1954年由Latarjet首次发表文章描述[19]。该手术仅仅将喙突,穿过肩胛下肌肌腱,用螺钉固定于肩胛盂前方骨质,以治疗复发性肩关节脱位。1958年Helfet撰文描述了Bristow手术,Helfet认为他本人只是在此基础上改良了原有术式,所以应当将其归功于发明者[20],因此,此手术是以Helfe已故主任Rowley Bristow医师命名。该手术仅仅将喙突尖端约半英寸骨质连同联合肌腱一起游离后,经过横行切开的肩胛下肌肌肉,将骨质连同联合肌腱一同缝合至肩胛盂的前下方骨表面。Mead和Sweene于1964年[21],May于1970年[22]对Bristow手术进行了改良。逐渐的喙突转位术变为两种术式的综合体,即Latarjet-Bristow手术。其将喙突的尖端(而不是菲薄的骨片)连同联合肌腱一同经过劈开肩胛下肌肌腱的通道,螺钉固定于肩胛盂前下方骨质表面。手术不仅修复了肩胛盂前下方骨质的缺损,增加了肩胛盂轨迹宽度,减少了“咬合”发生的发生,降低了再脱位的风险。附着的联合肌腱与下半部分的肩胛下肌肌腱共同作用,当肩关节外展、外旋时,起到肩关节前下方的“动力性”支撑作用,可以进一步防止脱位。Latarjet-Bristow手术至今因其确切的疗效,仍被广泛地使用,而且其对肩关节活动范围的限制较小,其前屈、外展、内旋均没有明显受限,外旋可能有9°～12°的丢失[23-24]。甚至有医生将其作为伴有较大Hill-Sachs损伤患者,关节镜失败后的补救手段。也有学者将其作为运动员等特殊人群的首选手术。其还有康复较为容易,较低的再手术率,良好的主观评价等优点。随着肩关节镜技术的进步,肩关节镜下修复也可以取得类似的稳定效果。

(二)结构性骨-软骨移植重建Hill-Sachs的骨性缺损

该类手术报道较少,一般分为自体移植与异体移植。其本意是恢复肱骨头的解剖,消除骨缺损。一般对>40%的Hill-Sachs损伤[15],使用新鲜异体肱骨头的修补手术可以取得良好的疗效[25]。Miniaci等报道了18例使用新鲜、冰冻同种异体肱骨头修补巨大Hill-Sachs损伤的研究。作者经过50个月随访,得到了较好的近期疗效,有效地修复了Hill-Sachs损伤,但同时也发生了2例移植物崩解,3例早期肩关节骨性关节炎表现,2例内固定松动再次手术。所有患者无再次脱位,Constant评分平均78.5分,89%的患者恢复原来的工作[26]。Yagishita的个案报道,采用相同方法,随访24个月,患者活动范围正常,无疼痛或不稳,X线片证实移植物愈合良好,无崩解发生[27]。

对于较小的Hill-Sachs损伤(2.5～3.5 cm),可以采用自体骨-软骨移植(osteochondral autograft transfer system,OATS)技术。Scheibel等采用OATS技术从膝关节滑车处取自体骨-软骨柱,用来修复肱骨头骨-软骨缺损。8例患者术后Constant评分由73.9分提高至88.7分。但是供区均有不同程度的症状。作者建议对于肱骨头的骨-软骨缺损尽量使用异体移植,以避免供区的损伤[28]。

由于使用较小的骨柱修复Hill-Sachs损伤,使得全关节镜下手术变得可能。Chapovsky和Kelly对一例Bankart手术失败的16岁患者,在全关节镜下实施了同种异体骨移植,修复Hill-Sachs损伤,通过工作通道成功植入3枚骨-软骨柱。随访12个月,患者未发生肩关节不稳,活动正常。

有研究表明,通过同种异体骨-软骨移植的方法,可以有效恢复肱骨头解剖以及肩关节生物力学机制。较其他改变肩关节解剖结构的手术方法,其运动范围丢失较少[29]。但是由于移植物放置时往往无法完全平整,术后移植物崩解、吸收。而造成Hill-Sachs损伤没有完全修复,由此带来的再次“咬合”风险尚待评估。

(三)肱骨头成形术

2005年Kazel等报道了采用在肱骨标本近端皮质开窗,通过打压植骨方法,成功地恢复Hill-Sachs损伤的骨缺损。并将此手术用“Humeroplasty”命名,即肱骨头成形术[30]。其通过大结节间沟后方、大结节下方的骨窗,从前向后打压植骨,其研究中,可以将1755 mm3的Hill-Sachs损伤恢复至50 mm3。之后Mehta和Re等报道了在临床使用该技术的4例病例,其在直视下证实Hill-Sachs损伤骨缺损获得了充分的恢复[31-32]。该技术损伤较小,在肱骨头内操作,不但可以使Hill-Sachs损伤骨缺损解剖恢复,而且肩关节周围的解剖无明显的破坏或改变,有利于术后的功能恢复。目前的数据认为其打压植骨的愈合良好,不用担心移植物的吸收,或者填塞物的愈合不良。但是此手术对较大的Hill-Sachs损伤骨缺损无能为力。对骨质疏松严重的患者,由于其软骨下骨的支撑力有限,此术式也不适合。2012年Stachowicz报道了用经皮球囊扩张恢复Hill-Sachs损伤骨缺损的方法。其在肱骨标本上造成肱骨头后上方的压缩性骨折。使用经皮球囊扩张器,透视下经过穿刺植入到骨缺损区域,加压使得球囊扩张,恢复Hill-Sachs损伤骨缺损,然后打入骨水泥,完成Hill-Sachs损伤骨缺损的恢复与支撑。其研究证实可以将1515 mm3的Hill-Sachs损伤恢复至31 mm3[33]。此术式属于前面术式的革新,创伤更小,无需开窗。但是经皮球囊扩张术式用于新鲜骨折,例如新鲜椎体压缩性骨折,且其实验研究也是新鲜骨折,而临床上的Hill-Sachs损伤基本上是陈旧性缺损,而非骨折。在扩张时是否有局部骨折,甚至破裂导致骨水泥渗漏至关节腔内的可能?不同Hill-Sachs损伤的位置不同,如何置入球囊、撑开的压力、撑开时的监控等等问题尚需解决。

(四)关节置换术

目前的报道有行半、全肩置换和部分肱骨头表面置换的手术方法。

使用半肩或者全肩置换的患者,多为慢性锁定性脱位的患者,其肱骨头缺损巨大,修复有困难,因而考虑半肩或者全肩置换[34]。但是半肩或者全肩置换的患者,术后的肩关节的评分一般较低、功能较差,而且存在较高的再脱位率,因此对只是部分缺损的Hill-Sachs损伤而言半肩或全肩置换应当结合患者综合情况慎重考虑。

针对Hill-Sachs损伤是部分肱骨头的局部性缺损,利用部分肱骨头表面置换假体,例如HemiCAP假体,也可以取得较好的疗效。Grondin和Moros的报道显示,同时使用Latarjet手术和肱骨头部分表面置换的患者,肩关节功能良好,无疼痛、无复发脱位[35-36]。肱骨头部分表面置换对于超过40%的Hill-Sachs损伤是一种新的解决方案,因其可以较好地恢复肱骨头骨性缺损,减少咬合发生。同时对盂肱关节周围的软组织平衡干扰小,不显著改变肱骨近端解剖,使得术后肩关节功能恢复,较半肩或全肩置换更好[37]。但是因为部分表面置假体存在与Hill-Sachs缺损形态匹配的问题,是否能完全消除“咬合”?术后的生存时间等问题仍有待进一步研究。

(五)Weber旋转截骨术

1984年Weber等首次针对巨大Hill-Sachs损伤提出肱骨旋转截骨术,以期通过反向旋转肱骨头,避免Hill-Sachs损伤的再次咬合[38]。此术式曾在欧洲较多地使用和报道,但因为手术可能带来骨不连、延迟愈合、内旋丢失、疼痛、感染、内固定失效、再脱位等并发症,在欧美此术式被很谨慎使用。Brooks-Hill等在2013年的研究中认为:Weber旋转截骨术的术后并发症发生率较高。ASES平均评分仅为78分,且数据较为离散。内旋丢失平均为29°,较为严重的病例无法完成类似如厕,洗后背,甚至无法够及同侧的口袋。术后的CT显示Weber旋转截骨术的旋转角度从7°～77°,说明术中对旋转角度控制较为难以评估及控制。因此,对于Weber旋转截骨术,只应该作为其他手术失败或者无法完成时的补救手术[39]。

(六)Remplissage手术

早在1972年,Connolly已报道了Remplissage手术。这是一种将后上关节囊以及冈下肌肌腱填塞入Hill-Sachs损伤,从而将损伤变为关节外的结构,达到消除“咬合”的方法[40]。之后的几十年里,Remplissage手术一直作为Bankart修复术的附属的加强手术,呈现出被越来越广泛使用的趋势,并进一步引起临床关注和讨论[41]。有研究认为,肱骨头骨缺损在40%以下的Hill-Sachs损伤均可以实施Remplissage手术,但是更科学的动态评估才能最准确地知道,Hill-Sachs损伤是否与肩胛盂发生“咬合”,即在术中活动肩关节确认有无“咬合”发生。而“咬合”与否是是否实施Remplissage手术的必要条件,对于没有“咬合”的Hill-Sachs损伤,没有必要实施Remplissage手术[6,42]。

Remplissage手术曾经因为对肩关节活动范围的限制而被临床诟病,有研究认为经过Remplissage手术的患者活动受限明显,可以表现为外旋、前屈、外展限制,尤其是外旋的限制最为突出[43-45]。Grimberg的对照研究中,将Remplissage手术加Bankart修复术与单纯Bankart修复术分为两组,结论认为Remplissage手术加Bankart修复术较单纯Bankart修复术,明显地限制了外旋活动范围。而同时另一种研究结论是,Remplissage手术没有明显限制肩关节活动。Buza等的文献回顾中,认为没有证据可以证明Remplissage手术会明显限制肩关节活动,其与Bankart修复术一起明显提高了术后肩关节稳定性,降低了再脱位率,因此Remplissage手术加Bankart修复术应该作为临床医生治疗“咬合”性Hill-Sachs损伤的选择之一[47]。Longo等针对Remplissage手术、骨和软骨移植、Weber旋转截骨术以及肩关节置换几种术式做了文献分析研究,结论是肩关节置换组的术后的肩关节评分最低,而且有较高的再脱位率,临床效果堪忧;Remplissage加Bankart修复术因为较低的术后再脱位率,以及良好的肩关节评分,被认为是“最安全”的手术选择方式[48]。Garcia等的对照研究显示,Remplissage加Bankart修复术组获得了比骨和软骨移植手术组更好的术后肩关节评分,术后再脱位病例也较少[49]。

尽管Remplissage手术有着微创、良好的肩关节评分、较低的术后复发率、较少的活动范围限制等等优点,对其手术的适应证仍应当严格把握,对于需要过顶、充分外旋、对抗性职业的特殊人群,仍需慎重对待。

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2014-10-31)

(本文编辑:李静)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.001

国家自然科学基金项目(81171428);全军医学科学技术研究“十五”计划课题项目(08G035;06MA410);云南省社会发展科技计划应用项目(2007C251M)

650032 昆明,成都军区昆明总医院全军骨科研究所

徐永清,Email:xuyongqingkm@vip.tom.com

徐永清,金涛.Hill-Sachs损伤[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(4):204-208.