经腋窝入路内窥镜辅助隆乳术的创新与进展

栾 杰

述 评

经腋窝入路内窥镜辅助隆乳术的创新与进展

栾 杰

隆乳术； 腋窝入路； 内窥镜

假体隆乳术已经成为我国女性最受欢迎的美容手术之一。但在假体隆乳术广泛开展的同时，手术效果不佳以及各种并发症的出现等问题也随之凸显出来。“追求安全、稳定、持久的美学效果，最大程度地减少手术风险，严格控制并发症”成为当今隆乳术的目标。 因此，如何对手术技术不断改进和创新，以获得更加精细的美学效果和减少并发症的发生成为整形外科医师关注的焦点。笔者从以下3个方面简要介绍内窥镜辅助隆乳技术的优势、发展和技术要点。

1 不同隆乳切口入路的优缺点

在隆乳术的3种切口入路中，每一种切口都有着非常明确的优点和缺点：①乳房下皱襞切口因通路短、创伤小、恢复快而受到欧美等西方国家的欢迎。该切口入路允许在直视下操作，分离止血都可以得到准确控制，便于对胸大肌、下皱襞进行处理，二次手术无需更换切口，包膜挛缩发生率及其他并发症均较低，手术时间短，容易掌握。因此，下皱襞切口入路从理论上讲是保证手术效果和减少并发症的最佳切口。然而下皱襞切口最大的先天不足是切口位于胸部正面，当乳房不够大或者仰卧位时，切口极易显露。因此，在我国极少有医师选择这一切口。②乳晕切口虽然恢复以后多不明显，但手术本身对乳腺组织有损伤。临床资料显示，其包膜挛缩发生率相对较高，且我国女性乳晕直径较小，因此，也不是我国女性首选的切口入路。③腋窝入路隆乳术诞生于20世纪70年代，通过腋窝的切口使用钝性技术分离胸大肌后的腔隙然后置入假体。由于其手术操作简单，无需特殊设备和器械，腋窝切口的部位又迎合了部分女性的心理和生理特点，因此，很快得以普及，但该手术技术的缺点也是显而易见：a.由于无法进行直视下操作，因此，无法进行有效的止血，只能通过灌洗和加压包扎来试图达到不确切的止血效果，术后血肿发生率较高；b.无法保证准确的解剖层次和腔隙剥离范围，易出现术后假体位置异常，两侧不对称；c.盲视技术下无法完全离断胸大肌形成双平面，也无法针对乳房的特殊情况进行相应修复，如在乳房下极紧缩的情况下对紧缩的下皱襞进行松解操作；d.钝性分离技术创伤相对较大，术后恢复时间相对较长；e.血肿、假体腔隙位置范围难以控制，术后包膜挛缩的风险相对较高。

2 内窥镜辅助隆乳技术的优势、发展与创新

从1993年开始，内窥镜技术开始用于腋窝入路隆乳术[1-4]，但此时的内窥镜并未完全发挥优势，外科医师仍然在盲视下使用钝性技术进行腔隙的分离，然后使用内窥镜进行止血和非常有限的腔隙调整，因此，盲视钝性分离技术的缺点并未得到根本的解决。直到21世纪初才逐渐发展为在内窥镜辅助下进行全程锐性分离的技术[5-10]。

目前，对隆乳手术的认识，已经从过去仅仅制造一个腔隙并置入假体达到乳房变大的效果，到现在要求实现手术操作的精准控制，达到远期手术效果和安全性的最佳化。而腋窝入路内窥镜隆乳术正是这一全新认识的完美体现：①直视操作不仅能够有效止血，还能够做提前电凝血管从而预防出血；②直视操作能够确保腔隙分离在正确的解剖层次进行，保证腔隙范围的精确性，因此，大大减少了假体位置异常以及术后双侧不对称的发生；③能够实现双平面技术，从而在保证乳房下极充分软组织覆盖的同时，获得最佳的下极饱满度，乳房形态更加完美；直视下能够对下极紧缩进行充分的松解，减少术后双泡畸形的发生；④全程使用锐性分离技术使创伤最小化，术后患者恢复时间减少；⑤精准的手术操作最终大大减少包膜挛缩和再次手术的发生率。当然， 内窥镜辅助隆乳技术也有其固有的缺点：①设备昂贵，消毒、保养复杂;②学习周期较长，需要专门训练和长期实践才能积累经验并熟练操作;③手术时间相对较长。

导致传统内窥镜辅助隆乳方法效率低下的原因主要是：①多种器械从同一通路进入，器械之间互相打架，操作十分困难;②传统操作方式使内窥镜与拉钩固定在一起，镜体的活动及其视野受到极大的限制;③主刀同时进行拉钩和剥离操作，十分劳累。 针对内窥镜辅助隆乳存在的问题，我们于2009年在国际上首次提出了一种拉钩与内镜分离式的操作方法[7]，并专门设计了一套适合本方法的专用内窥镜拉钩。该拉钩具有内置的负压抽吸通路，能够及时排出电刀产生的烟雾; 其前端宽大，可以提供更大的暴露空间; 采用一长一短成套配置，便于全程内镜下操作。该拉钩的发明完全改变了腋窝入路内窥镜隆乳术的操作方式：手术中拉钩由助手操控，因而使主刀医师完全解放出来，可以一手控制内镜，一手操作电刀，十分省力地专注于手术操作。拉钩与镜体的分离，使内窥镜彻底摆脱了传统捆绑方式对内窥镜活动的束缚，使得内窥镜可以十分灵活地转向并看到腔隙内的每个角落。目前，作者采用分离式内镜操作方法将内镜下腔隙分离的操作时间缩短至20～30 min，整个手术可以在60～90 min完成。这一方法得到了国际学术界的认可，尤其受到了韩国、中国台湾地区和东南亚地区整形医师的广泛关注，并迅速得到推广。

3 内窥镜辅助隆乳术的技术要点

3.1 保证视野清晰 清晰的视野是内窥镜手术成功的关键，而保证视野清晰除了选择清晰度高的设备之外，更重要的是有效可靠的止血。一旦发生镜下出血，周围组织发生红染，不仅看不出组织层次边界，而且会极大地增加电刀误伤的风险(包括误入胸腔)。因此，务必在血管出血之前发现血管并用电刀(或电钩)进行电凝，即止血先于出血。而保证发现血管的前提，一是要十分熟悉胸部血管穿支的解剖位置；二是在有条件的情况下，尽可能采用解晰度高的镜头；三是助手拉钩力度要适度，要避免因过度牵拉导致血管撕裂。另外，要及时用除雾剂(可用碘伏代替)擦拭镜头，保证镜头清洁。如果发现有大的出血，可用1∶20万肾上腺素盐水将小块纱布沾湿，置于出血处压迫片刻，待出血点出血减少后用电刀烧灼止血，若电刀仍无法止住，则应采用内镜专用双极电凝彻底止血。

3.2 保证精确分离 精确的锐性分离是内窥镜辅助隆乳术的一大特点。为了保证分离的准确，必须十分熟悉各隆乳层次的镜下解剖结构，准确辨识胸大肌与胸小肌间隙、胸小肌边缘、前锯肌边缘、前锯肌与胸大肌的交叉、腹直肌前鞘等组织及其相互关系。用针刺定位法来定位腔隙分离的边界，需要注意的是采用套管针定位时由于针体过软，当拉钩将被覆组织拉起时可能产生较大的弯折和移位，使得定位不准确。笔者采用7号针头，以与皮面弧线垂直的方向刺穿组织，在镜下发现针头时，继续向前剥离约0.5 cm停止剥离，可以保证所形成的腔隙内侧及下方边界基本与设计线一致，从而形成精确的可靠的下皱襞位置，这对于保证假体位置稳定和两侧对称是十分重要的。

3.3 保证灵活操作 狭窄的通路常常使内窥镜下的器械操作十分困难。采用分离式内窥镜隆乳法给内镜下的操作提供了更好的空间和更大的灵活性，使术者可以对内镜和器械进行精细的控制。通过多年的临床实践，我们总结出一套内窥镜的操作要诀，即“电刀永远在内镜视线的同侧”。这样即保证了电刀始终在视线之内，又保证看清电刀与被切割组织的相对关系，同时也使电刀操作更灵活。目前，国内经腋入路内窥镜隆乳技术已经越来越普及，技术也越来越成熟和完善。但是许多医师缺乏正规的培训，从而导致隐患丛生。应该清楚认识到，内窥镜技术给腋窝入路隆乳术带来了优点，也带来了风险。不恰当地在内窥镜下使用电刀分离有可能造成气胸等严重并发症的发生。在有经验的医师指导下进行必要的训练是十分必要的。

总之， 内窥镜技术给经腋窝隆乳术带来了一场变革，在大大提高隆乳术美学效果的同时，大大降低了并发症的发生率。当然，内窥镜技术在隆乳的应用方面仍有继续发展的空间，通过器械、设备的改进将进一步提高目前手术技术的效率，扩大内窥镜技术的应用范围，更适用于解剖情况更加复杂的隆乳术和修复性隆乳手术。

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100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 乳房整形中心

栾 杰(1962-),男，山东人，主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.001

2014-11-05)