非气管内插管麻醉下右下肺楔形切除术后不留置胸管一例

郭志华 殷伟强 张鑫 刘辉 王炜 彭桂林 何建行

肺楔形切除术后不留置胸管国外已有报道，而非气管内插管麻醉下肺楔形切除术后不留置胸管国内外未见报道。广州医科大学附属第一医院胸外科在2014年4月21日成功施行该手术1例，现报道如下。

病例资料

患者女性，33岁，因“发现右下肺肿物6个月余，间断咳嗽2个月余”入院。查体肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿罗音。胸部CT示右下肺背段斜裂胸膜下见一结节影，大小约0.8 cm×0.5 cm，边缘清晰，增强扫描轻度强化。术前诊断：右下肺背段肿物。患者于2014年4月21日在非气管内插管麻醉下行右下肺楔形切除术。建立外周静脉通路，麻醉诱导，舒芬太尼5～10 μg/ml，丙泊酚1～2 μg/ml，在患者意识消失后置入鼻咽通气管，联合面罩辅助通气，吸入氧浓度分数(FiO2)为0.33。术中用右旋美托咪啶、丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注镇静镇痛，镇静深度BIS值维持在40～60之间，术中见右下肺背段一大小约0.8 cm乳白色结节，质硬，表面凹凸不平，突出脏层胸膜表面，余肺及胸膜未见异常，无胸腔积液。遂肺表面喷洒2%利多卡因，拨开肺组织后取2 ml 2%利多卡因在胸腔镜引导下局部阻滞胸腔内迷走神经。在楔形切除前用0.375%罗哌卡因(9 ml)+复方倍他米松注射液(1 ml)于第2～4肋间隙行肋间神经阻滞，探查清楚后行切割缝合器切除右下肺背段结节，术中冰冻报“错构瘤”；术中患者生命体征平稳，血气分析显示无低氧血症及高碳酸血症表现。最后用浓度为0.9%的生理盐水冲洗胸腔，面罩加压膨肺试漏，保持气道压25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，肺创面无明显漏气；逐层缝合各层组织，最后继续麻醉面罩加压膨肺，配合右胸管持续负压吸引右胸腔内气体，让肺充分复张后拔除右胸管。术后当天复查胸片示肺复张良好，超声提示双胸未见积液。术后2 d出院。

讨 论

目前，气管插管全身麻醉单肺通气仍然是普胸手术的标准麻醉方式。气管插管患者术后常诉喉部不适，以刺激性干咳为主，部分患者有咽喉部疼痛。术后剧烈咳嗽可以引起患者伤口疼痛，疼痛又可抑制咳嗽反射，导致术后肺内的分泌物难以排出，而且疼痛可使患者呼吸浅快间接引起肺泡通气不足；部分患者术后会引起肺不张或肺部感染。为了减少气管插管麻醉的各种并发症，硬膜外麻醉、静脉麻等非气管内插管麻醉技术被重新尝试应用于各种胸腔镜手术[1-3]。多位学者已开始探索非气管插管联合胸腔镜切除术在普胸手术中的应用。Dong等[4]报道非插管麻醉下行胸腔镜楔形切除术安全可行。Chen等[5]报道了285例非插管麻醉下行胸腔镜切除术(肺叶切除、肺段切除和楔形切除)的安全性及可行性。Hung等[6]报道了21例非插管麻醉下行肺段切除术，既可保存尽可能多的正常肺组织，还能减少肺功能损失及插管全身麻醉的不良反应。

非插管麻醉下行胸腔镜肺切除术，需保留患者的自主呼吸，以达到术侧肺萎陷、健侧肺良好通气的效果，这样既保障了患者的氧供又为胸腔内操作提供了良好的术野。手术开始前予利多卡因喷洒肺表面，迷走神经阻滞的主要目的是减少术中牵拉肺组织引起的剧烈呛咳，保证手术在相对平稳状态下进行。术中需根据动脉血气分析的结果，适当地辅助呼吸，避免出现严重高碳酸血症，维持患者机体的酸碱平衡。如果SpO2逐渐下降低于90%，需要使用面罩辅助通气，以提高系统的氧合作用；若血气分析提示动脉血二氧化碳分压≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，需暂停手术，使用面罩辅助气体交换。如果通气不能由面罩改善，则需行术中气管插管辅助通气。非气管插管麻醉的胸科手术患者，术中需常规做好转气管插管的准备。当出现严重紧密粘连、氧分压低、血流动力学不稳定、不可控出血等情况时需要适时转变麻醉方式。转气管插管的方法主要是用胸管引流和密封切口使肺再膨胀，保证双肺持续通气，然后可经口直接插入单腔气管导管配合支气管堵闭器实行肺隔离术或者是经口直接插入双腔气管导管行肺隔离术，这要求术者、麻醉师及助手有良好的配合。

本中心经过近3年的摸索，已经完成各类非插管胸腔镜手术约700余台，在研究中发现：与传统插管全身麻醉手术相比，非气管内插管麻醉减少了术中全身麻醉药物的用量，利于患者术后呼吸及消化功能的恢复。非插管肺段切除术后4～6 h，患者可开始饮水进食及下床活动，促进了患者早期活动及快速康复[7]。总体来说，非气管插管联合C-VATS可减少肺部并发症的发生、最大限度保护肺功能、减少术后疼痛、缩短胸管持续时间、缩短住院时间长度，更快恢复术前活动水平。

尽管VATS手术具有不少的优势，比如疼痛减轻，切口小和创伤少等，但大部分胸外科医师还是会在进行VATS术后留置胸管引流，监测和处理漏气、收集排出血或胸腔积液。因为胸外科医师普遍认为，在肺切除术后1或2 d留置胸管引流是安全的，并且能够降低早期术后并发症的发生，比如气胸、残留血胸等[8]。

就本中心的临床实践而言，以往对非气管内插管麻醉联合C-VATS肺楔形切除术的患者，胸部X线片于手术后当日执行，若照片提示肺复张良好，没有漏气现象，24 h内胸液量少于150 ml，可予拔除胸管。但在长期的临床工作中，我们发现部分患者术后仍有较强烈的伤口疼痛，分析其原因主要是因为留置胸管引流导致。胸外科患者术后胸管携带的时间还会直接影响患者康复。国内外有多篇文献报道留置胸管有增加患者术后疼痛、增加感染风险、延长住院时间等不良影响。姜竹等[9]报道胸腔镜手术后患者的疼痛主要由胸管引起；有研究比较了拔除胸管前后的疼痛指数与肺功能，发现胸管会造成胸壁疼痛以及对肺脏、纵隔压迫性疼痛，直接影响患者的咳嗽排痰、术后呼吸功能恢复以及下地活动，从而可能会出现心律失常、肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭、下肢静脉血栓以及肺动脉栓塞等术后并发症[10]。早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床运动训练，可改善患者气体交换量，预防坠积性肺炎，改善术后患者的膈肌功能，利于呼吸功能的恢复，预防肺外并发症的发生，从而促进患者快速康复。

实际上，随着VATS手术器械和设备的发展改进，只要正确使用吻合器进行切口缝合，很少会发生漏气或出血的情况。自20世纪90年代末以来，国内外胸外科医师都在摸索着如何能降低胸管留置的影响，尽早拔除胸管，甚至术后不留置胸管。尽管如此，目前对于是否留置胸管、胸管留置的时间以及引流量阈值等仍是存有争议[11-17]。

Younes等[18]通过比较每日200、150和100 ml的胸水作为拔除胸管的指标，研究表明，200 ml/d的胸水可以作为拔除胸管的指标。Göttgens等[11]研究表明在c-VATS(双)肺叶切除术后，有58.8%的患者可以在术后24 h内拔除胸管，有82.5%的患者可以在术后48 h内拔除胸管，缩短住院时间、降低住院费用、更重要的是可以降低术后并发症。Russo等[14]提出VATS楔形切除术后90 min内拔除胸管是安全可行的，并可缩短住院时间，减少胸部X线片的数量和麻醉药物的使用，具有很好的成本效益。Sienel等[15]也发现：术后早期拔除胸管，能够显著降低患者术后疼痛的强度，从而显著减少止痛剂的使用；术后胸部X线片的照射次数和术后并发症的发生率均显著减少。

Watanabe等[8]的研究表明，若遵循严格的筛选标准，患者胸腔漏气实验阴性、无肺大泡或肺气肿、无胸膜粘连以及无术前胸腔积液等前提下，胸腔镜肺楔形切除术后是可以考虑不留置胸管的。不留置胸管是安全可行的，还能避免患者术后睡觉和卧床时胸管带来的限制，同时还能降低住院费用，但是该研究中并没有发现不留置胸管能降低患者的术后疼痛。另外，研究者认为，不留置胸管还能督促术者在手术时更仔细地检测漏气情况并进行修复。

本中心对于不留置胸管的患者，胸部X线片和胸水超声于术后当日执行，检查肺复张和胸液情况，观察有无漏气现象。超声检查动态了解术后胸腔内积液变化。患者出院当日再次进行胸部X射线和超声检查。

本例患者术后2 d痊愈出院，非气管内插管麻醉下肺楔形切除术后不留胸管对部分病例可以尝试。

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