SLAP损伤诊断与治疗

唐康来

·述评·

SLAP损伤诊断与治疗

唐康来

SLAP（superior labrum from anterior to posterior）损伤是指肩胛盂缘上盂唇自前向后的撕脱，常常累及肱二头肌长头腱附着处，是肩关节不稳的主要原因之一。

一、流行病学与发病机制

SLAP 损伤在1990年首次被Snyder等［1］定义为上盂唇自前向后的撕裂损伤，多发于20～29岁和40～49岁两个年龄阶段，并有明显的性别差异，男性发病率约为女性的3倍；特殊人群发病率明显高于一般人群（11．1%），如军人SLAP损伤发病率高达38．6%［2］。2004～2009 年，美国共施行25 574例SLAP损伤修复手术，手术例数逐年递增；SLAP损伤手术修复率由2004年的0．17%增加到2009 年的0．281%［3］；SLAP 损伤修复约占所有肩关节镜手术的5%［3］。我们统计的肩关节镜手术数据显示，与Handelberg等［4］的数据具有相似性，肩关节镜手术中大约有15%行SLAP损伤修复手术，绝大部分见于45～55岁，10%常合并肩袖损伤；而单纯SLAP损伤多见于25岁左右的年轻人，几乎均为肩关节脱位导致。

单纯SLAP损伤机制较为复杂，常见的有：投掷运动中在举手过头时，由于肱二头肌长头肌腱牵拉导致损伤；摔倒时上臂牵拉所致上盂唇受到剪切和旋转应力；肩关节突然强力外展和外旋，引起肱二头肌长头肌腱受到暴力牵拉上盂唇；车祸时安全带牵拉损伤等。Snyder等［1］学者发现，牵拉所致SLAP损伤占22%，挤压型SLAP损伤占28%，过顶投掷致SLAP损伤达25%。

二、临床分型与诊断

1990年Snyder首次定义SLAP损伤并将其分成4种类型，1995年Maffet等［5］增加了3种类型，后来有人进一步将SLAP损伤分为9或10种类型。目前最常应用的仍是Snyder的4型分类法。SLAP损伤I型：上盂唇内侧边缘磨损、变性，但结构完整；Ⅱ型：肱二头肌肌腱长头止点与上盂唇连接处撕裂损伤，为最常见类型；Ⅲ型：为桶柄样损伤，自前向后延伸至肱二头肌肌腱长头肌腱止点；Ⅳ型：在Ⅲ型基础上撕裂延伸至肱二头肌肌腱长头止点和盂唇连接处。SLAP Ⅱ型损伤临床常见，约占56%［3］。Maffet等［5］在Snyder 的4 型分类法的基础上，增加了3种类型。Ⅴ型：前下Bankart损伤继续向上延伸，累及上盂唇及二头肌腱附着处；Ⅵ型：上盂唇前或后的不稳定瓣状撕裂和二头肌腱分离；Ⅶ型：上盂唇及二头肌腱向前分离累及至盂肱中韧带。这些分型无疑对于诊断和治疗起到积极的指导作用。

SLAP损伤诊断主要依据患者症状和体征，并结合系列影像学检查。SLAP损伤最主要的症状是疼痛，投掷运动员做过头动作时加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状，但临床中不稳定的主诉很少见。体征是诊断SLAP损伤的重要组成部分，多种试验可作为SLAP损伤的辅助诊断。常用试验有：压缩－旋转试验，类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验，患者健侧卧位，患肩外展90°，在压力下内旋或外旋上臂可引起肩关节疼痛；O′Brien试验，患侧上肢伸直前屈90°，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛，手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性；同时，还可进行Crank（曲柄）试验、Speed试验、Kibler前方滑动试验、Hawkins征和Neer征等检查。我们的体会是，压缩－旋转试验和O′Brien试验对SLAP损伤诊断的特异度、敏感度相对较高。

SLAP损伤的临床检查缺乏特异性，常常伴有其他关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎和肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难，常常需要借助多种辅助检查手段。常规肩关节X线检查对SLAP损伤的诊断帮助不大，但是对于合并损伤的诊断具有较大帮助；肩关节造影、超声波及MRI对该病有一定的诊断意义。近年来应用MRA检查取得了较大进展，使其诊断率明显提高，准确率达70%以上。若有SLAP损伤存在，可在上盂唇、肱二头肌长头腱附着处发现高信号。随着肩关节影像学检查的发展，肩关节镜检查仍是确诊SLAP损伤的最主要方法。

三、治疗基本策略

Snyder分类对SLAP损伤的认识起到了重要和关键性的作用。Snyder等［6］认为，SLAP Ⅰ型和Ⅲ型损伤仅采用关节镜下清理即可；而Ⅱ型和Ⅳ型则需行修复术。然而，Snyder分类因为在不同观察者之间和同一观察者在不同时间存在较大差异，其临床应用的可信度受到了质疑。Weber等认为Snyder分类对于有经验的外科医生才有较高的可信度［7－8］。我们认为在有经验的外科医生中应用一致性较好、可信度较高，在临床实践中应结合关节镜下观察修正术前诊断，因为关节镜下治疗SLAP损伤是目前治疗的主流，关节镜下观察可为损伤分类提供直接的证据，并根据此观察明确诊断，确定手术方案。

目前多数学者认为，对于SLAPⅠ型损伤，可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处；对于SLAP Ⅲ型损伤，可将桶柄样撕脱部分切除；对于最常见的SLAPⅡ型损伤，则进行关节镜下修复固定术；对于SLAP Ⅳ型损伤，依据肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的肱二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，关节镜下仅需清理损伤的盂唇及肌腱。对于超过30%肱二头肌长头肌腱损伤患者、老龄患者、肌腱明显变性患者可进行肱二头肌长头肌腱固定术。对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可。近年来，SLAP损伤关节镜下有很多不同的修复固定新技术和新固定材料的报道，包括可吸收缝合锚钉。这些新技术、新材料均取得了较好的临床效果［7－12］。

四、焦点与争论

（一）镜下锚钉固定的数量选择

SLAP损伤早期治疗效果存在较大争议，然而在带线锚钉固定技术出现后，关节镜下治疗SLAP损伤才逐步得到认可。Brockmeier报道关节镜下带线锚钉治疗SLAP Ⅱ型损伤术后2年的临床效果，90%的患者满意，优良率为87%，74%的患者能够恢复到术前运动水平［10］。Denard 等和Alpert等［11－12］报道了带线锚钉治疗SLAP Ⅱ型损伤的长期临床疗效，87%的患者获得优良的临床效果，疗效不佳的患者与工伤赔偿和年龄偏大有关（≥40 岁）。Yuan等［13］报道了关节镜下使用新型可吸收锚钉固定SLAP Ⅱ型损伤，也取得了较好的临床效果。

关节镜下带线锚钉修复SLAP损伤疗效已得到公认，然而使用1枚还是2枚带线锚钉固定单纯SLAPⅡ型损伤并无定论。生物力学结果显示：1枚还是2枚带线锚钉对于SLAP Ⅱ型损伤固定并无明显差异［14］。使用1枚还是2枚带线锚钉固定SLAPⅡ型损伤很大程度上取决于术者的判断。笔者在选择带线锚钉数目时会根据术中肩关节活动时评估稳定性来决定。

（二）肱二头肌长头肌腱的处理

肱二头肌长头肌腱起于肩胛盂上结节和盂唇处，既有关节内又有关节外结构，在起点处最宽，向关节外延伸时逐渐变细，近端1／3有丰富的交感神经纤维分布。虽然肱二头肌长头肌腱解剖研究比较透彻，但其在肩关节的功能重要性仍然不是十分清楚。笔者认为这就是目前临床上存在腱固定术和腱切断术争论的原因之一。SLAP Ⅱ型损伤行腱固定术或腱切断术都有大量成功的临床报道［15］。Denard等［16］报道年龄超过35岁的单纯SLAP Ⅱ型损伤患者施行腱固定术较仅行腱清理术术后康复时间更短，有更好的临床功能和满意度。Boileau等［17］报道关节镜下肱二头肌长头肌腱止点处重新缝合较腱固定术临床效果差，腱固定术可以作为SLAPⅡ型损伤有效的手术方式。

2014年美国骨科医师协会（AAOS）数据库统计，对于单纯SLAP损伤手术修复率从69．3%降到44．8%，腱固定术比例则从1．9% 上升到18．8%，腱切断术比例则从0．4%上升到1．7%。对于SLAP损伤合并有肩袖损伤患者，单纯SLAP损伤修复比例从60．2%降到15．3%，而腱固定术和腱切断术比例则从6% 上升到28．0%［18］。Franceschi 等［19］认为：对于年龄超过50岁以上的SLAP Ⅱ型损伤合并肩袖损伤患者，单纯镜下修复SLAP损伤并无明显益处。然而，行肩袖损伤修复和肱二头肌长头肌腱固定术较SLAP损伤和肩袖损伤修复术临床疗效好。Koh等［20］在一项前瞻性队列研究中报道：采用带线锚钉行肱二头肌长头腱固定术比腱切断术术后“二头征”畸形发生率少，其他临床评价并无显著性差异。

我们认为，究竟行腱固定术还是腱切断术应该考虑到患者期望的活动度、美容外观、患者年龄及手术本身是否容易操作等因素。年龄超过60岁接受腱切断术的患者，术后副作用最小，手术效益可以最大化。

（三）复合损伤的处理

2014年美国骨科医师协会（AAOS）数据库统计，2002-2011年总共有8 963例患者行单纯SLAP损伤修复术。同期，共有1 540例SLAP损伤合并肩袖损伤患者进行修复手术，比例为5．82∶1［18］。Abbot等［21］报道即使对于年龄超过45 岁患者关节镜下修复SLAP损伤合并肩袖损伤仍具有较高的患者满意度，以及疼痛缓解和较好的活动度。一旦患者SLAP损伤修复术失败，然后仅行保守治疗失败的可能性也非常大。Katz等［22］报道SLAP损伤术后临床效果不佳的患者中，71%的患者对保守康复治疗效果不满意。再次手术可能使患者获得更高满意度，然而仍有32%的患者临床效果一般。单纯SLAP损伤修复术比例下降，而SLAP损伤修复复合肱二头肌肌腱长头腱固定术或腱切断术正逐步增多。根据笔者经验，老龄患者（60岁以上）SLAP损伤合并肩袖及其他损伤比例达50%以上，笔者对肱二头肌长头腱切断术经验不多，但关节镜下SLAP损伤修复结合肱二头肌长头腱固定术是安全、有效的手术选择。

（四）年龄因素的影响

对于老龄患者SLAP损伤如何治疗仍然存在较大争议。Alpert等［12］发现年龄＞40岁或＜40岁两组SLAP Ⅱ型损伤患者使用带线锚钉缝合修复后都取得了较好的优良率，在患者满意度、临床评分以及是否愿意接受类似手术意愿的统计中无显著差异。另一项针对SLAP Ⅱ型损伤术后临床疗效影响因素调查结果显示：年龄超过36岁患者有更高的失败率，恢复到术前运动状态仍然是最大的问题，37%的患者不能恢复到术前运动状态，28%的患者需要再次手术［23］。Erickson等［24］报道年龄超过40岁SLAP损伤患者关节镜下修复术后有更高的残留痛和肩关节僵硬等不良并发症以及更高的再次手术率。根据美国肩肘外科协会评分结果显示，年龄40岁以上组与40岁以下组关节镜下修复SLAP Ⅱ型损伤长期临床疗效并无显著性差异，术后都有较好的临床效果，大多数都可恢复到受伤前的运动状态。然而，因为老龄患者骨性关节炎的影响，使得他们恢复到正常运动状态较年轻患者需要更长时间［25］。

（五）吸烟对修复手术的影响

目前的基础研究以及前瞻性的临床效果观察认为，尼古丁和吸烟对骨科损伤恢复临床疗效具有负面作用，而且术前停止吸烟对临床效果有改善作用。然而，少量研究显示吸烟对肩袖和盂唇损伤术后康复有不利影响［26］。

仔细的术前评估和合适的手术选择与术后康复都直接影响术后的临床疗效。需要提醒的是使用带线锚钉的过程中，对关节盂软骨的破坏与术后残留痛及临床效果有直接关系。近来大多数研究倾向于在高龄患者SLAP损伤中施行腱固定术。关于SLAPⅡ型损伤的诊断、手术指征、外科手术技术以及手术效果影响因素仍然需要更进一步的研究。

五、展望与未来

建立我国肩关节镜手术数据库非常必要，关节镜下修复SLAP损伤已经成为肩关节镜一种常规手术。随着越来越多关节镜下修复SLAP损伤手术的施行，肩关节外科医生也要面对越来越多术后临床疗效不佳的患者。我国目前并无大规模SLAP损伤流行病学调查，小病例数临床研究结果可信度不高，难以指导诊断和治疗。笔者认为，建立单纯病种数据库起步容易、花费小。中国医师协会骨科医师分会肩肘外科工作委员会着手这一工作的时机已经成熟，筹划多中心、高质量协作研究势在必行。SLAP损伤肩关节镜下修复术术后临床疗效是多因素的，包括：年龄、术前分型、手术选择，术后康复以及尚未引起肩关节外科医生足够注意的吸烟等因素。从单纯分型、手术方式、标准的术后康复方案着手，建立多中心合作研究和肩关节镜手术标准方案具有重要意义。

任何分类都应建立在诊断、治疗和评价基础上。目前对于SLAP损伤的10型分类包含了目前临床上见到的绝大多数类型。带线锚钉作为肩关节镜革命性的固定技术，对于使用数目应根据术者经验决定。年龄是影响SLAP损伤修复术后临床效果的重要因素，根据笔者经验，老龄患者仍然取得良好的手术疗效，然而需要术前仔细评估患者需求、手术风险以及术后应施行有效的康复理疗。肱二头肌长头肌腱固定术或腱切断术是SLAP损伤修复术的一种选择，而且肱二头肌长头肌腱固定术在关节镜下SLAP损伤修复术失败的情况下应该首先考虑。对于SLAP损伤合并肩袖损伤，应修复SLAP损伤同时施行肩袖损伤修复术。我们相信，我国肩关节外科研究将很快迎来美好的明天。

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2014－07－01）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．001

400038 重庆，第三军医大学西南医院骨科 全军矫形外科中心 重庆市运动创伤研究所（Email：tangkanglai＠hotmail．com）

唐康来．SLAP损伤诊断与治疗［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：136－139．