冻结肩

郑江

冻结肩

郑江

在我国肩周炎这一名称大家耳熟能详，不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为肩周炎。实际上，肩周炎并非单纯从字面上理解。导致肩关节疼痛、活动受限的疾患至少有6～7种，每类疾患的治疗方法不尽相同，统一以肩周炎论之显然是不妥当的。针对肩周炎患者的肩活动度明显下降，Codman［1］于1934年将其定义为冻结肩。Neviaser［2］1946年通过组织活检发现，此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，因而提出黏连性关节囊炎的概念，并逐渐被广泛接受。目前国外文献多使用冻结肩或黏连性关节囊炎这两个名称［3－9］。国内的肩肘方面学者也逐步摒弃了肩周炎这一模糊诊断，以冻结肩代之这一更为专业、准确的诊断名称。但是仍有许多临床医师甚至是骨科医师对冻结肩的诊治把握不到位，因而有必要对此进行详细介绍。

冻结肩主要发生在40～60岁女性，发病率为2%～5%，左右手无明显差异，约有10%的冻结肩患者在单侧肩关节发病的5年内对侧肩关节也可发病。美国肩肘外科医师学会将其定义为引起盂肱关节僵硬的黏连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低［10］。患者常主诉患侧卧位不能入睡，盂肱关节抬高及外旋受限，可伴随不显著的放射症状。根据发病特点可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩两类。原发性冻结肩又称为特发性肩周炎，即尚未发现明确病因。继发性冻结肩往往继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬等。肩部软组织退变是基本因素，各种慢性致伤力是激发因素。冻结肩发病的高危人群还包括较长时间肩部固定（外伤或手术后）或患有系统性疾病（糖尿病、甲亢、甲减、心血管疾病或帕金森等）的患者［11］。曾经进行肩关节外固定者，冻结肩的发生率为普通人群的5～9倍，而糖尿病患者该病的发生率高达10%～20%。因此在对肩周炎患者进行检查时，有必要排除是否存在慢性疾病。另外，近来有研究表明用于抗病毒治疗的蛋白酶抑制剂可能与冻结肩的发生相关［12］，而细胞遗传学研究提示冻结肩患者可能存在7号和8号染色体的三倍体异常［13］。

一、相关解剖

冻结肩是肩袖间隙疾病的一种。因此我们必须首先了解肩袖间隙这个重要的解剖概念。肩袖前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙称为肩袖间隙，肩袖间隙为冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的解剖间隙，在冠状面上呈类似三角形的结构，肩袖间隙内侧边（底边）为喙突根部，上边为冈上肌腱前缘，下边为肩胛下肌腱上缘，三角形顶点为结节间沟的肱横韧带，在矢状面上观察肩袖间隙的底部为肱骨头软骨，肩袖间隙的顶部为肩袖间隙区前方关节囊［14－23］。肩袖间隙其内容物结构组成：喙肱韧带、盂肱上韧带、肱二头肌长头腱、肩关节肩袖间隙前方关节囊。肩袖间隙病变分类尚未形成统一的方法。Nobuhara等［24］把肩袖间隙病变分为两类：Ⅰ型，肩袖间隙表面组织因为组织感染所致的挛缩性疾病，如冻结肩；Ⅱ型，肩袖间隙损伤所致脱位性疾病。Nottage［25］对肩袖间隙疾病分类增加了Ⅲ型、Ⅳ型：Ⅲ型，包括Ⅲa型创伤撕裂病变、Ⅲb型喙突下撞击征；Ⅳ型，导致肱二头肌长头腱脱位的喙肱韧带、肩胛下肌疾病。因此，冻结肩属于肩袖间隙诸多病变的一种。

由于冻结肩以肩外旋受限最为典型，而喙肱韧带是限制肩外旋的主要因素，由此推测冻结肩发病的原发病灶是肩袖间隙处喙肱韧带。喙肱韧带是肩关节的特殊结构，其解剖特点存在争议。多数学者认为其起于喙突基底部外侧缘；但关于其止点的描述不尽相同，如止于大小结节、冈上肌腱、肩胛下肌腱、肩袖间隙等。另外，喙肱韧带组织学来源也存在争议，多数研究表明喙肱韧带是前方关节囊的增厚部，从生物力学上看，它是一个韧带；也有一些研究认为喙肱韧带是一个清晰的韧带结构，与深层的上盂肱韧带形成复合体。Mengiardi等［26］通过MRI检查证实肩周炎病例中有喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的明显增厚，喙肱韧带与喙突之间的脂肪三角完全消失。而冻结肩另一个重要特征即是关节腔容量减小。正常肩关节可容纳15～18ml液体，而冻结肩患者的关节腔容量＜10ml，且大多数低于5～6ml［27］。喙肱韧带厚度能否作为MRI下诊断原发性冻结肩患者的主要特征，目前还存在争议。由于长期以来对肩袖间隙结构及功能研究认识不足，导致肩袖间隙损伤性病变、挛缩性病变难以得到及时诊断、合理治疗而影响预后。随着对肩关节解剖的深入研究及对冻结肩认识的深入，关节囊增厚、关节腔容量减少、喙肱韧带增厚已认为是冻结肩MRI主要表现。

二、发病机制及临床分期

冻结肩的发病机制至今尚无定论，有关研究仍处于探索阶段。关于原发性冻结肩的病因、病理和治疗方法等方面还存在着学术上的争论。已有几种不同的病理机制用来解释冻结肩的发病原因，包括自身免疫异常、生物化学改变、自发性功能紊乱、内分泌紊乱和心理学因素，但所有这些学说还需要进行更深入的研究。

虽然原发性冻结肩的发病机制至今尚未完全清楚，但了解疾病自然转归有利于疾病的诊治。根据症状演变，冻结肩一般分为3期或4期。国内黄公怡［28］把冻结肩分为3期：（1）急性期：又称冻结进行期。急性期可持续2～3周。（2）慢性期：又称冻结期，此时疼痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影示关节腔内压力增高，容量减少至5～15ml（正常人20～30ml），肩胛下肌下滑囊闭锁、不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。（3）功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐步恢复正常，大多数患者肩关节功能可以恢复到正常或接近正常。国外文献冻结肩可分4期［29］。1期：起病0～3个月，主动及被动活动疼痛，肩关节前举、外展、内旋及外旋受限，在麻醉情况下检查肩关节活动范围正常或功能受限不明显，关节镜检查示弥漫性盂肱关节囊滑膜炎，主要位于前上部关节囊。病理改变为肥大增生，血管增生性滑膜炎，鲜有炎性细胞浸润，其下关节囊正常。2期：结冰期，病程3～9个月，伴有主动活动、被动活动时慢性疼痛，显著的前举、外展、内旋、外旋活动障碍，麻醉下检查肩活动范围和未麻醉清醒时一致，关节镜检查示弥漫性带蒂的滑膜炎，插入关节镜时，肩关节囊紧、坚韧感。病理改变为肥大增生，伴有周围血管及滑膜下瘢痕的肥大血管滑膜炎，在肩关节囊深层有纤维增生、瘢痕形成。3期：冻结期，病程9～15个月，疼痛减轻，肩关节活动明显受限，麻醉下检查肩活动范围和未麻醉清醒时一致，关节镜检查示没有血管增生，只有纤维增生的滑膜炎，关节囊增厚，关节腔容量减少。病理改变为不伴有肥大、血管增生的滑膜炎，深层关节囊有致密性瘢痕。4期：消融期或融化期，病程15～24个月，疼痛减轻，肩关节活动逐渐提高、逐步恢复。

三、诊断与鉴别诊断

冻结肩患者肩关节主动活动和被动活动均受限，受限方向主要是外旋大于外展大于内旋。肩部进行性僵硬、严重的疼痛（晚间尤甚）导致患侧卧位难以入睡、主动外旋受限为其三大症状。目前为止仍是个临床诊断，是排除性诊断，即需要排除一切可以导致肩关节黏连的已知因素［30］。目前常用的诊断标准如下：（1）肩关节疼痛伴活动受限超过4周；（2）严重的肩关节疼痛，影响日常生活或工作；（3）夜间痛；（4）痛性肩关节活动受限，主、被动上举或外旋受限；（5）影像学检查无异常；（6）无继发因素［31－32］。迄今，对于患者活动受限的角度多大才可诊断为冻结肩未达成共识。

详细的病史采集及仔细的体格检查有助于冻结肩的诊断与鉴别。病史采集要点包括症状的发生和持续时间、部位，有无外伤史和手术等诱因，既往用药史等。同时了解患者有无甲状腺疾患、缺血性心肌病、糖尿病等内科疾病。体检包括视诊三角肌和冈上肌有无废用性萎缩，触诊盂肱关节是否存在压痛，肩关节的外展、外旋和内旋等活动度，特别是外展和外旋，主、被动均受限。检查肩外展、外旋和内旋肌力，肩周炎时肌力降低不明显，但常由于活动度的限制而影响评估。

主要需要鉴别的疾病有如下几种：（1）肩袖损伤：肩袖功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持上臂各种恣势和完成各种运动功能。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开，部分冈上肌腱断裂者有60～120°的外展疼痛弧，但仍可自动抬起上臂；而肩袖完全断裂者，则严重影响肩的外展功能，不能抬起上臂。肩袖损伤的体征和症状可与冻结肩症状相重叠。但其活动受限为主动活动受限，被动活动通常不受限。（2）胸廓出口综合征：指臂丛神经和锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征。可因颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性）。X线片有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。（3）颈椎病：肩部皮肤的感觉神经来自C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊，韧带分布的感觉神经来源于C5～C8神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现为颈痛，颈部僵硬，伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。（4）肺沟瘤（Pancoast肿瘤）：肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压症状，有时易误诊为肩周炎，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，肺X线片即可鉴别。（5）内分泌疾病：糖尿病患者常并发肩周炎，可能与糖代谢紊乱有关，在此基础上加上劳累、受寒原因可使肩关节抵抗力减低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲状腺激素分泌过多，蛋白质分解代谢加速，呈负氮平衡而致肩周疼痛，肌无力，出现肌萎缩。因此，少数久治不愈的肩周炎，可能由于内分泌疾病引起，要仔细寻找病因，在治疗肩周炎的同时，给予原发病的治疗，使肩周炎得以根治。（6）肩部肿瘤：在34例骨及软组织肿瘤的患者中，近26%的患者最初被误诊为冻结肩综合征，因此在保守治疗无效时应当与肩部肿瘤鉴别［33］。特别是三角肌损伤或肿瘤，触诊及MRI检查可以鉴别。

总结起来冻结肩的鉴别诊断可归结如下：一看外旋，外旋正常者不是冻结肩，受限不全者不是冻结肩；二看外形，外形异常者不是冻结肩；三看压痛，异常压痛者不是冻结肩；四看年龄，年龄太小者不是冻结肩；五看化验，血沉正常者不是冻结肩。

四、治疗

在认识自然病史和评估患者的依从性后，告知患者处在哪一期，其原因和持续状态，以便帮助患者选择个体化的最佳治疗方案，其治疗主要目的是缓解疼痛并恢复关节活动度。主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

目前学者认为对冻结肩的治疗首选保守治疗，特别是急性期及结冰期的患者首先考虑进行保守治疗。对于有原发疾病的患者，首先要积极控制原发病，如糖尿病患者血糖的控制至关重要。保守治疗包括运动疗法和药物治疗。传统的运动疗法包括负重钟摆运动，以及被动的拉伸训练，目的是拉长孟肱关节的韧带。持续被动运动更有利于控制疼痛。疼痛范围内运动疗法比强化运动疗法效果更优［34］。在加强孟肱关节运动的同时进行肩胛胸廓关节的运动有助于降低疼痛并增加患者的运动范围［35］。此外配合运动疗法进行超短波、蜡疗等理疗手段能够起到缓解炎症反应、减缓症状的作用。如前所述，冻结肩的病理特征是炎症反应，因此在物理治疗的同时使用非甾体类消炎镇痛药是治疗冻结肩的主要方法，而一系列各种前瞻性研究也已经证实了其疗效［36］。口服非甾体类抗炎药的同时配合规范的运动疗法，可提高大多数患者的被动活动范围［37］。常规使用非甾体类消炎镇痛药和物理疗法的同时加用激素可缓解疼痛，但是缓解常常不会超过6个月［38］。Widiastuti－Samekto等研究表明与关节内注射激素相比，口服激素可更快地提高疗效［39］。此外采用降钙素，如“密盖息”，有肌肉注射和鼻腔喷雾给药两种剂型，治疗原理是基于肩周炎属于“反射性交感神经营养不良”的理论，尚有待深入研究。也有报道肩胛上神经周围或臂丛神经肌间沟注射局麻药物，可以缓解肩周炎的疼痛症状，然而疗效维持时间短暂，没有证据表明能够改变自然病程［40］。

近来研究证实，虽然大多数患者经过规范的保守治疗都可获得缓解，但是对于难治性的冻结肩患者应当积极地行外科干预以提高生活质量［41］，特别是冻结期患者，经过系统保守治疗6个月的患者考虑进行外科手术干预。手术干预包括手法松解、关节扩张、镜下松解及切开手术松解。

患者若存在严重持续僵硬，可在麻醉的情况下对肩部进行手法松解关节周围的黏连组织，以恢复肩关节活动，可提高肩部的运动和功能［31］。对于Ⅱ型糖尿病患者来说，该方法同样可获得良好的短期及长期疗效［42］。然而手法松解有一定难度，而且不同手法可能疗效不同。一项针对125例患者随机对照研究表明，手法松解疗效和患者在医师的指导下进行正确有效的自主康复锻炼效果无明显差别［43］。并且Loew等观察到此操作引起的医源性关节内损伤包括出血、关节囊断裂、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤、二头肌腱损伤等并发症，甚至骨折。松解的手法一定要轻柔，循序渐进，持续施压，同时注意固定肩胛骨，以减少手法推拿引起不必要的损伤。对于关节镜下松解联合手法松解的方式个人体会是先镜下松解，再进行手法松解，此法虽然在建立关节镜入路过程中略困难，但是可以有效避免手法松解可能带来的继发损伤。总而言之，采用手法松解这种治疗方式需要慎重［44］。

关节扩张法主要针对关节腔容量减小的患者，关节内注射40～50ml含有局麻药和皮质类固醇激素的液体，对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果。而Quraishi等［45］对36例患者在麻醉状态下行生理盐水注射后随访6个月，94%患者自觉效果非常满意，而只在麻醉状态下进行手法松解组中仅有81%患者较为满意。Buchbinder等［46］进行的系统性回顾提示盐类和激素同样可获得疼痛、运动范围和功能缓解的短期疗效。

近年来随着关节镜微创外科技术和设备的进步，关节镜下松解逐渐成为治疗冻结肩关节僵硬的重要手段，术后对于缓解肩周炎疼痛和恢复关节活动度具有明显疗效。关节镜下松解术对于提高生活质量、希望缩短自然愈合时程，或保守治疗无效的肩周炎病例，是一种良好的治疗手段，特别适用于合并糖尿病的顽固性患者。

Ogilvie－Harris等［47］对17例保守治疗无效的糖尿病冻结肩患者进行了关节镜松解研究。经过1～5年的随访，患者外旋、外展及疼痛明显改善。Holloway等［32］比较了三组不同的关节镜下关节囊松解术的患者，包括原发性冻结肩、手术后肩部僵硬和骨折后肩部僵硬，均存在肩部顽固性挛缩，且保守治疗及麻醉下手法松解无效。结果显示，术后三组患者的运动范围均有改善，但是术后肩部僵硬组在疼痛、功能评分及满意度的客观评分上无明显改变。而Gerber等［48］研究则表明影响松解术疗效的主要因素是僵硬的严重程度，而不是导致僵硬的病因。目前还没有针对冻结肩的统一手术方式及标准，研究表明诸如后关节囊松解等扩大关节囊松解及盂肱下韧带松解均只能在短期内增加患者的运动范围，并无长期疗效［49］。

开放性手术适用于关节镜下无法处理的患者。但是开放性手术有明显的缺陷和不足，技术上难以达到完全的后关节囊松解。此外，还会增加术后疼痛、活动受限程度和住院时间。另一方面，对于不能耐受大量输液的心脏疾病、肾功能不全等患者，不宜行关节镜术，亦可以考虑开放性手术。

总之，冻结肩的治疗主要目的是缓解疼痛并恢复关节活动度，保守治疗是首选方法，对于保守治疗欠佳的患者需考虑积极手术干预，手法松解、关节扩张、镜下松解及切开手术松解各有优缺点，需根据患者的需求、接受度及术者相应技术掌握的熟练度制定最适合的治疗方案。

五、小结

冻结肩是一种特定的肩关节囊疾病即黏连性关节囊炎，并非不明原因肩痛的统称，由于对其病因和发病机制至今尚无定论，相关的流行病学、病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步深入。冻结肩的治疗与其他疾病一样，保守治疗作为基础治疗，但根据患者的期望、功能需求和合并症最终需采取诸如麻醉下松解、关节镜下松解等更积极的方法。冻结肩患者人数较多，危害较广，这要求我们广大医务工作者需要在肩关节疾病的诊治方面不断进取、勇于探索，制定适合于我国国民及国情的冻结肩诊治标准。

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2013－06－14）

（本文编辑：薛芳）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．012

710054 西安交通大学附属红会医院运动医学科（Email：13025851＠qq．com）

郑江．冻结肩［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：191－195．