可调节探钩在高血压患者真菌性上颌窦炎手术中的应用

宋伟 沈志豪 金晓杰 吴素娟

可调节探钩在高血压患者真菌性上颌窦炎手术中的应用

宋伟 沈志豪 金晓杰 吴素娟

目的 探讨鼻内镜下应用可调节探钩治疗高血压患者真菌性上颌窦炎的疗效。方法 随机将63例非侵袭性真菌性上颌窦炎高血压患者分为两组：A组32例，采用鼻内镜下中鼻道径路结合术中应用可调节探钩径路治疗；B组31例，采用鼻内镜下经中、下鼻道联合径路治疗。术后随访半年，比较两组疗效，同时观察患者术后舒适程度及血压波动情况。结果 A组治愈31例，治愈率96.9%；B组治愈29例，治愈率93.5%。A组术后反应轻，不适程度小，血压波动小；B组术后反应重，疼痛显著，血压波动大，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 相比较经鼻内镜下中、下鼻道联合径路，鼻内镜下中鼻道径路结合术中应用可调节探钩治疗高血压患者真菌性上颌窦炎具有血压波动小、疼痛轻、出血少、创伤小、恢复快的优点，符合微创理念，值得临床推广。

高血压；真菌性疾病；上颌窦炎；鼻内镜外科手术

近年来患真菌性上颌窦炎的高血压患者逐年增加。治疗真菌性鼻窦炎首选是在鼻内镜下手术[1]。鼻内镜具有提供高亮度照明、有放大效果、观察细致等优点。但部分病例即使在内镜下将上颌窦自然口扩大开放后仍不能完全暴露上颌窦前底壁，有些部位虽能暴露，但器械却不能清理到位。高血压患者术中血压波动大，更是增加了手术难度。急剧过度的降压有可能导致心肌梗死、脑血栓形成等并发症[2]。因此，如何实现鼻内镜下真菌性上颌窦炎的高血压患者的治疗一直困扰着我们。本研究对2009年6月至2012年6月对63例非侵袭性真菌性上颌窦炎的高血压患者采用鼻内镜下中鼻道径路结合术中应用可调节探钩手术，取得较为理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例高血压患者，其中男性37例，女性26例，年龄42～74岁，平均59岁；霉菌性鼻窦炎的病程3个月至4年，平均1年9个月。鼻内镜检查鼻腔内有稀薄白色脓性分泌物，中鼻道有黑褐色干酪样物，钩突膨隆及息肉样变等体征。CT检查提示上颌窦腔内见高密度软组织肿块影，其间可见钙化斑或钙化点，且不均匀，未见骨质破坏征象。均为单侧上颌窦发病，既往无鼻腔手术史，其中伴有糖尿病9例，伴有鼻中隔偏曲13例。长期使用抗生素或类固醇激素6例，主诉为鼻臭味32例，脓涕、血性涕47例，头昏头痛27例，面部胀痛8例，从鼻腔或咽部排出褐色块状物12例。

1.2 术前准备 63例患者术前基础血压在150～180/110～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），服用降压药后维持血压140/90 mm Hg左右，维持1周后手术。术晨继续服用降压药，指导患者尽可能用少量的温开水服用降压药，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g。

1.3 手术方法 63例患者均在全身麻醉下手术，术中控制性降压，应用短效降压药物，微泵输注，心率维持在60～90次/min。术侧鼻腔如有鼻中隔偏曲及鼻甲肥大影响手术及术后通气引流，需做鼻中隔矫正术、鼻甲缩小手术。按分组术式要求，A组32例，行鼻内窥镜下经中鼻道径路，均为Messerkinger术式，切除钩突，同时切除上颌窦口黏膜组织，反张钳、组织钳及美敦力XP3000动力系统扩大上颌窦口为1.5 cm×1.2 cm大小或更大，尽量将窦口扩大，先用弯头吸引管于30°（必要时用70°）鼻内窥镜下清除上颌窦口及窦腔内脓液及干酪样物，在上颌窦底及内壁内真菌块不易在吸引管下清除，采用自制的可调节探钩，应用血管钳弯成需要的角度，当作刮匙使用，经扩大的上颌窦窦口进入窦内，触到真菌团块进行拨动然后吸引清除，以不同角度的内窥镜（30°、70°）观察窦腔内病变情况，结合探钩彻底清除窦内干酪样或泥沙样真菌团块，尽量保存窦腔黏膜，并用生理盐水冲洗术腔。术毕鼻腔膨胀海绵填塞，24 h取出。B组31例行鼻内窥镜下经中、下鼻道联合开窗术，除常规的Messerkinger术式，同时行下鼻道开窗术，即向内上方骨折下鼻甲，充分显露下鼻道，再用上颌窦套管锥子于下鼻道外侧（相当于上颌窦穿刺处）刺入窦腔，并将此孔扩大为1.5 cm×1.0 cm大小，勿向前上损伤鼻泪管开口，出血的黏膜以双极电凝止血，从两开窗口将窦内病灶清除干净，并用生理盐水冲洗术腔。术毕中下鼻道膨胀海绵填塞，24 h后取出。两组患者均于术前30 min预防性使用抗生素，术后应用抗生素3 d，均未用抗真菌药。所有患者按照鼻内镜术后处理原则定期复诊半年以上。

1.4 疗效评定 所有患者均术后定期复查至少6个月，给予鼻内镜下换药、清理等治疗。按慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南进行疗效评定[3]。

2 结果

术后随访半年以上，A组32例，治愈31例，治愈率96.9%；B组31例，治愈29例，治愈率93.5%。虽然两组治愈率差别不大，但两组术后反应比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 术后不良反应 术后患者不同程度地出现鼻腔胀痛及头痛、牙齿痛。A组中2例（6.3%）患者不能忍受疼痛，要求应用止痛药；B组中26例（81.3%）患者不能忍受疼痛，要求应用止痛药，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后血压波动情况 A组1例（3.1%）患者术后血压不稳定，波动于 150～180/90～120 mm Hg；B组3例（87.1%）血压波动幅度大，在150～185/90～125 mm Hg，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

长期高血压患者虽然术前经有效降压治疗，可以使血压控制在正常范围内。但高血压患者全身小动脉粥样硬化，血管自身调节功能减退，受精神、外伤、疼痛、手术创伤、疼痛刺激等围手术期诸多因素的影响，可使患者血压进一步升高，甚至发生高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭等急症[4]，威胁患者生命安全。急性及慢性应激对血压及血压波动会产生影响，应激会造成血压异常波动，将对靶器官产生影响[5]。所以手术过程及鼻内镜术后处理时会出现血压剧烈波动，引起心、脑、肾等的严重并发症。

真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhino-sinusitis，FRS）是鼻科临床上常见的一种特异性感染性疾病。近年来其发病率有上升趋势，这可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关，也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使FRS发现率增高。真菌可长期存在于鼻腔鼻窦当中不引起任何临床症状。非侵袭性真菌性鼻窦炎临床分为原发性和继发性。原发性为鼻腔鼻窦局部病变或局部解剖畸形，影响鼻腔鼻窦通气引流致鼻腔鼻窦真菌生长繁殖；继发性为全身抵抗力下降、长期使用抗生素或类固醇激素引发[6]。由于鼻腔、鼻窦结构、窦口鼻道复合体异常和鼻腔、鼻窦的炎性病变是本病的重要致病因素，因此在彻底清除炎性分泌物和真菌团块的基础上，还需重视解剖结构异常及切除局部不可逆病变，以保证鼻窦合理的通气引流及恢复鼻窦纤毛清除功能。

研究发现真菌性鼻-鼻窦炎多发于上颌窦[7]。因上颌窦腔呈锥形，且窦口位于内侧壁的后上角，因此，内镜经自然口窥视必然会遗留下鼻窦前壁尤其是前内壁的角落无法窥清，导致病变清除不彻底，为术后真菌复发留下隐患。随着鼻内窥镜手术方法和技能不断完善，出现了不同术式，对于同时伴有高血压的患者具体采用何种术式?真菌性上颌窦炎手术中将真菌球块彻底清除是手术中的关键，也是影响术后疗效最重要的因素[8]。

从本组治疗中我们体会到，鼻内窥镜下应用可调节探钩需经中鼻道开窗，同时应尽量扩大上领窦口，彻底清除病灶是手术成功之关键所在。可调节探钩应用吸引器导丝制成，不锈钢质地，取材方便，高温消毒，头端可完成任意大小的弧度和角度。手术治疗中一个难点是清除上颌窦腔内壁及下壁的真菌球块、纤维蛋白膜。如用普通的上颌窦刮匙，因弧度固定，头部为圆形、表面积大，难以触及底壁及前内壁的真菌快，容易留下残留。我们用的可调节探钩，可随意弯成需要的弧度和角度，头端大小可调节，在鼻内镜下，将真菌块与窦壁之间进行分离时能很好地进入两者之间，将真菌块与窦壁完全分离，便于吸走，并能很好地保护上颌窦的黏膜。对于鼻腔解剖结构对上颌窦自然口扩大困难者，上颌窦黏膜炎症重的患者选择鼻内镜下经中、下鼻道联合径路，这样避免即使自然口扩大，引流仍不满意。

真菌为条件致病菌，鼻窦手术后，术腔有不同程度、量不等的血性物、反应膜以及囊泡生成，堵塞窦口及开窗口，为真菌繁殖创造良好环境。故手术后定期鼻内镜检查，清理冲洗术腔，保证窦口通畅，对防止非侵袭性真菌性上颌窦炎复发至关重要。

综上所述，鼻内镜下应用可调节探钩治疗高血压患者的真菌性上颌窦炎是一种有效方法，有血压波动小、手术范围小、操作简易、容易控制出血、减轻疼痛、有利愈合、确保效果等诸方面优点，值得临床推广。

［1］刘铭，刘华超，韩德民.鼻及鼻窦的真菌性疾病.耳鼻咽喉头颈外科，2000，7：252-256.

［2］华琦.老年单纯收缩期高血压的特点与防治.中国心血管病研究，2006，4：165-168.

［3］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：6-7.

［4］陈霞.手术期高血压病人的麻醉处理探讨.中外医疗，2010，29：66.

［5］孙宁玲.减少血压波动性?血压达标是脑卒中预防的关键.中国心血管病研究，2012，10：801-803.

［6］李晓红，康宏建，石翠玲.非侵袭型鼻窦真菌病42例临床分析.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21：62-64.

［7］于学林，王晓琪，张庄改，等.霉菌性副鼻窦炎的CT特征.中国CT 和 MRI杂志，2008，6：24-25.

［8］郑富春，唐红梅.鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎80例.陕西医学杂志，2010，39：1258-1259.

The adjustable hook in treating fungal maxillary sinusitis patients with hypertension

SONG Wei＊，SHEN Zhi-hao，JIN Xiao-jie，et al.＊Department of Otorhinolaryngology，Shanghai Jiading District Central Hospital，Shanghai 201800，China

SONG Wei，E-mail：Anna.sw@163.com

Objective To investigate the curative effect of endoscopic operation combined with adjustable hook in the treatment of fungal maxillary sinusitis patients with hypertension.Methods 63 noninvasive fungal maxillary sinusitis patients with hypertension were randomly divided into two groups，group A with 32 patients，operating through middle nasal meatus combined with adjustable hook under intranasal endoscope，group B with 31 patients，operating through middle and inferior nasal meatus under intranasal endoscope.All cases were followed up and compared curative effect of the two groups，observed the patients’comfort level and blood pressure fluctuations.Results In group A：cure 31 cases，recurrence 1 case，the cure rate was 96.9%.In group B：cure 29 cases，recurrence 2 cases，the cure rate was 93.5%.Compared with group B，group A had a minor postoperative reaction，less discomfort and less fluctuation in blood pressure.The two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion In the treatment of fungal maxillary sinusitis patients with hypertension，endoscopic operation through middle nasal meatus combined with adjustable hook had advantages of minor postoperative reaction，less fluctuation in blood pressure，less pain，less bleeding,less trauma，quicker recovery rate，compared with endoscopic operation through middle and inferior nasal meatus.That is consistent with the concept of minimally invasive，and worth for spreading in clinical practice.

Hypertension；Fungal disease；Maxillary sinusitis；Endoscopic surgical procedure，operative

上海市嘉定区卫生局科研项目（项目编号：KYXM-2013-KY-20）

201800 上海市，上海市嘉定区中心医院耳鼻咽喉科（宋伟、沈志豪、吴素娟）；上海交通大学附属仁济医院耳鼻咽喉科（金晓杰）

宋伟，E-mail：Anna.sw@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.007

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0210－03

2014-01-26）