急性大面积肺血栓栓塞诊断及治疗进展

李火平 徐成胜 王秀君 王昌权 王志芳

综 述

急性大面积肺血栓栓塞诊断及治疗进展

李火平 徐成胜 王秀君 王昌权 王志芳

作者单位：438000 湖北省，黄冈市中心医院心血管内科

肺栓塞； 诊断； 治疗

肺血栓栓塞是指血栓从静脉或右侧心腔流入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料。随着对该病认识的提高和重视，该病的患病率和疾病构成比有显著增加的趋势，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病[1]。近年来，急性大面积肺血栓栓塞在诊断和治疗方面都取得了较大进展，本文对该病的诊治进展作一个总的论述。

1 急性大面积肺血栓栓塞诊断进展

1.1 D-二聚体、脑钠肽及肌钙蛋白检测 D-二聚体是纤维蛋白聚合体降解产物的良好标记物，以血浆D-二聚体大于500 μg/L作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为90%以上，但其特异性为40%。D-二聚体阴性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值[2]。脑钠肽及肌钙蛋白升高，提示患者预后较差[3]。

1.2 超声检查 超声检查在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。当大面积肺血栓栓塞并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，心脏超声出现相应的超声征象可提示该病诊断[4]。近期有支气管内超声发现肺血栓栓塞的报道[5]。

1.3 深静脉检查 肺血栓栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉，因此发现静脉血栓形成虽不能直接诊断肺栓塞，但可高度提示此诊断[6]。下肢静脉血栓的常规彩超检查约半数正常，因此对高度可疑患者推荐行加压静脉超声成像检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成。该法诊断血栓的敏感性为90%，特异性为95%[7]。

1.4 CT肺动脉造影 CT肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的重要无创检查技术。近年发展起来的电子束CT扫描速度快，没有移动伪影，图像清晰，更有利于三维重建。CT肺动脉造影对中央型肺栓塞的敏感性、特异性均为100%，对累及肺段者，敏感性为98%，特异性为97%[8]。

1.5 磁共振肺动脉造影（MRPA） 目前采用闭气超高速扫描序列，在单次屏气下完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及肺动脉栓塞所致的低灌注区，是有前途的无创检查方法。该法适用于碘造影剂过敏者。该检查的敏感性为78%，特异性为99%[9]。

1.6 肺通气/灌注显象 肺通气/灌注肺通气断层显像可明显提高肺段、肺亚段栓塞病变的检出率，因此日益受到重视。该检查适用于对碘造影剂过敏的患者，并且不用担心CT肺动脉造影对患者造成的辐射问题[10]。该检查的敏感性为90%，特异性为82%[11,12]。

1.7 肺血管造影 其是肺栓塞诊断的金标准，对肺栓塞诊断的敏感性及特异性均为100%。但这是一项有创伤的检查，对老年人特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查，对已经出现肺动脉高压的患者应谨慎使用[12]。

2 急性大面积肺血栓栓塞治疗进展

近年来，大面积肺血栓栓塞在药物、介入和外科手术治疗方面都取得了较大进展，下面将逐一进行论述。

2.1 溶栓治疗 1978年和2010年美国FDA先后批准尿激酶和阿替普酶用于肺栓塞的治疗。肺栓塞溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓，疏通血管，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险[13]。

2.1.1 经静脉溶栓治疗 现有大量研究证实，尿激酶和阿替普酶经静脉肺栓塞溶栓治疗安全、有效，因此，该溶栓疗法应积极推广、普及[14]。目前新的溶栓药物替奈普酶已进入临床试验，且取得了不错的效果[15]。

2.1.2 经导管肺动脉内溶栓 经导管肺动脉内溶栓是将溶栓药物通过导管直接送入血栓处加速血栓溶解。研究证实，导管嵌入血栓后溶栓效果明显优于在血栓近端溶栓[16]。但将导管嵌入血栓内给予溶栓药物的有效性及安全性需要大规模的临床试验证实，因此美国心脏病协会肺栓塞指南不推荐单纯经导管肺动脉内局部溶栓。

2.1.3 超声加速溶栓 血管内超声联合药物溶栓治疗肺栓塞是近3年的研究热点。血管内装置采用了小型超声发射波，可使纤维蛋白变薄和松动，从而暴露纤维蛋白溶酶原结合位点[17]，有利于溶栓剂深入到血栓内部，因此可明显提高溶栓成功率，是一种很有前途的方法[18]。

2.2 抗凝治疗 已有多个临床试验证实抗凝在肺栓塞治疗中是有效和重要的[19]。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林。近年来，在新型抗凝药物方面也取得了较多突破，如磺达肝癸钠和利伐沙班，前期研究取得了良好的效果[20]。

2.3 经导管肺动脉吸栓术 可利用Greenfield去栓导管或PTCA导引导管抽吸血栓，并且已经取得了良好的效果，血流动力学可明显改善[21]。Tajima和我国学者高航等分别报道了利用PTCA导管人工抽吸血栓成功治疗急性大面积肺栓塞患者，都取得了较好的效果，无任何严重并发症[22]。

2.4 经导管肺动脉碎栓术 应用肺动脉造影导管将中心肺动脉内血栓栓子捣碎可迅速改善血流动力学状态，但该法可导致远端肺小动脉栓塞，因此其远期效果不理想[23]。早期Fava等报道了该法的疗效，但近期常同时采用导管碎栓与溶栓，使并发症明显减少[24]。

2.5 机械性消栓装置 先进的机械消栓近期已用于临床，其目的是快速软化并去除血栓。机械消栓装置可分为旋转再循环装置和高压水流再循环装置等。体内及体外研究均证实这些技术的可行性[25]，但其效果需要大样本的临床试验证实。

2.6 经皮肺动脉球囊扩张及支架置入术 若大面积肺栓塞患者对溶栓或导管消栓治疗无反应，传统血管内治疗方案失败，可考虑球囊肺动脉成形术和肺动脉内支架置入术。支架置入可有效缓解肺动脉阻塞所致低氧血症和低血压，但其远期影响还需大样本病例的随访结果证实[26]。

2.7 右室辅助装置 右室辅助是指将右心的血流引入泵体，泵体驱动血流流入肺动脉，从而完全或部分替代右心功能，达到辅助循环支持的一种措施。大面积肺血栓栓塞常导致右心功能不全[27]，此时右室辅助装置可发挥积极作用。但目前处于起步阶段，仅以个案报道为主[28]。

2.8 外科取栓术 对于伴有休克的大块肺栓塞，如果不宜行溶栓治疗或介入治疗时，可以考虑肺动脉血栓摘除术[29]。但手术风险较大，且术后常合并严重心肺功能不全等严重并发症，治疗困难，远期预后也较差[30]。

2.9 安装下腔静脉滤器 下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的复发[31]。置入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。最近有用可回收滤器预防溶栓过程栓子脱落导致的肺栓塞再发，效果较好，并发症也较少。临床研究表明可回收滤器能有效预防肺栓塞再发[32]。

近些年来，随着各种新技术的广泛使用，我们对大面积肺血栓栓塞认识更加透彻，各种新的治疗措施也取得了良好的临床效果。但仍有很多的诊断和治疗措施需要去继续完善。

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