我国迫切需要制定心血管病防治战略规划（三）

我国迫切需要制定心血管病防治战略规划（三）

冠心病和高脂血症

根据流行病学研究，总胆固醇水平增加1%，冠心病危险性增加2%～3%。目前我国人群胆固醇水平的快速增加，已导致冠心病事件发病率的继续上升。根据《柳叶刀》杂志近期公布报告，1990-2010年的20年间，中国因冠心病死亡增加120.3%，年龄校正的冠心病死亡率增加31.6%。可以说，在目前的中国，对于胆固醇问题的关注比以往任何时候都显得迫切。

去年，ACC/AHA公布了新版降低心血管风险胆固醇治疗指南，开启了一个全新的，以关注患者获益为核心的治疗理念，对我国有一定的参考价值。指南明确和强调了他汀的强适宜人群是具有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，包括既往已有ASCVD（如心肌梗死，缺血性卒中/短暂性脑缺血发作和外周动脉疾病）的患者以及高风险人群，也明确指出了可从他汀中获益的四类人群：①临床确诊的ASCVD者；②原发性LDL-C升高≥190 mg/dl、年龄≥21岁者；③无ASCVD的糖尿病，年龄在40～75岁之间，LDL-C在70～189 mg/dl之间者；④无ASCVD或糖尿病，年龄在40～75岁之间，LDL-C在70～189 mg/dl之间，10年ASCVD风险≥7.5%者。

反观中国的他汀类药物治疗应用现状，PURE研究显示，中国城乡居民心血管病二级预防的他汀类药物治疗率仅为1.7%，严重低于发达国家。亚洲心血管疾病国际合作研究（InterASIA）发现，在高脂血症（包括正在服用调脂药物治疗）的中国人群中，男性高胆固醇血症控制率仅为1.9%，女性为1.5%。中国糖尿病和代谢异常研究中，高胆固醇血症的控制率也仅为3%。现阶段我们需要更进一步让需要用他汀类药物的患者（尤其是已发生心血管病的患者）及早用上安全有效、价格合理的他汀类药物，实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化。

但对于没有明确心血管病的广大患者，美国指南有扩大他汀适应证的嫌疑，没有鼓励公众改变饮食习惯，以减少动脉粥样硬化的发生。

国际动脉粥样硬化学会（IAS）去年发布了一项全球性的血脂异常管理指导性文件，指出ASCVD的预防重心是降低体内胆固醇水平并终身维持，而且动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病，证据主要来自流行病学研究。而目前大多数随机临床试验（RCT）为药物试验，单独根据药物RCT结果制定ASCVD防治指南存在很大偏差，使药品干预成为不良生活方式的解决方案。药物治疗在二级预防中有重要作用，但同时也应该重视对不良生活方式的干预。药物并不是一级预防的最佳选择，干预生活方式才是防治ASCVD最核心的策略，在生活方式改变不能够达标的情况下，药物只是一种辅助治疗手段。

我国的证据也表明，胆固醇升高增加急性冠心病和缺血性脑卒中的发病危险，防治关键在于胆固醇的控制，遏制人群平均胆固醇水平的上升趋势，才是逆转我国冠心病发病率升高的关键。费用的问题非常关键，仅仅告诉人们服用他汀类药物和控制血压就能预防心血管病还不够，我们也要考虑居民的需求和经济承受能力，因地制宜的开展心血管病的防治工作。