桂枝茯苓丸加味治疗肝硬化腹水的体会

孙志国，崔海峰

(1.甘肃省通渭县人民医院，通渭 743300；2.甘肃省兰州市第二人民医院，兰州 730046)

肝硬化腹水是多种慢性肝病的晚期并发症,属中医学臌胀的范畴,该病是中医四大顽症(风、痨、臌、膈)之一，因其病机错综复杂,治疗常常较为棘手。中医治疗方法灵活，辨证加减，可达到标本兼顾之效[1]。本人在临床上运用桂枝茯苓丸加味治疗肝硬化腹水取得了较为满意的疗效，现将诊治经验与体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 78例患者均系我院中西医结合门诊及中医科住院治疗的臌胀病患者，按患者就诊的先后顺序随机分为两组。治疗组39例，其中男性15例，女性24例；平均年龄56.2岁；病程为6个月至1年。对照组39例，男22例，女17例；平均年龄55.9岁；病程为6个月至1年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组主方用桂枝茯苓丸，原方加白术与仙鹤草两药，即桂枝10 g、茯苓10 g、丹皮10 g、桃仁(捣)10 g、赤芍10 g、白术15～30 g、仙鹤草30～60 g。桂枝茯苓丸出自《金匿要略》，全方具有活血化瘀,缓消症积之效。方中桂枝通行血脉而行瘀滞；茯苓健脾渗湿，消痰利水；赤芍柔养肝脏,和血养血；桃仁破血消症，散而不收；丹皮活血散瘀,兼清瘀热。加白术健脾益气，培土制水；加仙鹤草强壮补虚，止血固本。本方气血同调，寒温并用，血水共治，补消兼顾，扶正祛邪，配伍精当。临床常用加减经验：胃出血加三七粉、白及粉冲服；黄疸加茵陈、虎杖、白花 蛇舌草、金钱草；衄血加白茅根、川牛膝；皮肤瘀斑加水蛭粉研磨冲服；小便不通加杏仁、车前子；疲乏纳差加黄芪、党参；腹胀痛加鸡内金、益母草；低蛋白者加鳖甲并重用白术；便秘加大黄、紫苑；贫血者合四物汤、加阿胶；水甚者合五苓散重用茯苓。若肝郁血虚热证合丹栀逍遥丸，肝郁血虚阴亏合黑逍遥丸，女性若月经不调合当归芍药散，若乳腺或附件包块加炮穿山甲(冲服)、牡蛎(先煎)[2]。对照组采用常规西药治疗。2周为1疗程，共治疗3个疗程，判断疗效。

1.3 疗效判定 治愈：临床症状消失，腹水消失不再复生；好转：症状及腹水明显减少；无效：症状和腹水没有减轻甚至加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组39例,治愈31例,好转7例,无效1例,总有效率97.44%(38/39)；对照组39例,治愈26例,好转8例,无效5例,总有效率87.18%(34/39)；治疗组疗效明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 典型病例

男患蒋×，60岁，2011年10月7日来我院中医科诊疗。主诉腹胀、乏力1年，加重1周，不思饮食、尿少(500 ml/d)，舌质紫暗苔厚腻，脉弦细。面色晦暗，目黄，身黄，颈部及上肢散见蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，腹壁静脉曲张，移浊阳性，双下肢凹陷性水肿。查血生化总蛋白53 g/L、白蛋白26 g/L、白球倒置，总胆红素148 μmol/L，谷丙转氨酶73 U/L。查尿常规潜血+++、白细胞++、尿胆原++、胆红素+++、红细胞7 329/HP。彩超示肝脏弥漫性病变，肝大，腹水。CT示肝硬化，腹水，双侧胸腔积液。诊断为臌胀(肝硬化失代偿期伴腹水)，属肝瘀水停脾虚证，方用桂枝10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、桃仁(捣)10 g、赤芍10 g、白术15 g、仙鹤草30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、茵陈60 g、车前子(包)20 g、白茅根30 g、水蛭(冲)10 g、鳖甲(炮)15 g，水煎服，1剂/日，3/日。10～13日复诊，目黄、身黄、腹胀明显减轻，纳食增加。尿常规潜血+、胆红素+、红细胞3 215/HP。总胆红素66.5 μmol/L,谷丙转氨酶65 U/L。调整原方去茵陈，增白术为30 g，减桃仁为6 g、水蛭(冲)5 g、车前子为10 g、白茅根为15 g。10～20日三诊，自诉无所苦，面目身色如常人，彩超未见胸腹水，用基础方再进5剂巩固后出院，嘱桂枝茯苓丸善后。后服丸药3月，1年后随访无不适，并能参加轻体力劳动。此例治疗用基础方合五苓散，因黄疸加茵陈，尿少加车前子、白茅根，皮肤瘀斑加水蛭缓解后减量，低蛋白加鳖甲。

4 讨 论

肝硬化腹水是临床难治之症，笔者选取桂枝茯苓丸治疗，取得了较好疗效，尤其对部分顽固性腹水疗效卓著，且治疗后腹水复发率低，再次证明经方配伍精当，药简力专，疗效非凡，经久耐用。本方妙配白术与仙鹤草更合肝硬化腹水之基本病机。白术为“补气健脾第一要药”，药理研究有增加白蛋白并改善白球倒置之作用。仙鹤草又名脱力草，具良好的补气、止血、强壮之功，药理研究有升高血小板并加强止血功能的作用[3]。诸药积健脾、活血、利水之功于一方，可谓肝脾同治，气血同治，血水同治。《金匿要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”，再云“血不利则为水”, 又云“治痰饮者当以温药合之”。水阻气机而瘀血遂生，瘀血不行，血水互结，水肿更甚。夫制水者莫如土也，腹水洋溢于中，补脾培土以堤其水。水为阴邪，温则能散能行，温阳化气以消阴翳[4]。

本方选药无峻猛之品，峻下逐水或破血逐瘀之法不仅有损伤脾胃之过，且对正虚邪实隧道阻塞者易引起脉络破裂而出血，是故肝硬化腹水之治疗贵在缓和，挈中病机，慢病守方，培本而逐邪。倘若攻逐太过则后期出现阴伤，此时补其阴碍乎水，利其水伤其阴，用药颇难，补救之法可合用笔者加减法中的黑逍遥散。肝硬化腹水重症合并胃底静脉曲张者破裂出血的风险大，而本方活血兼具止血之效，重用仙鹤草最善止血，必要时可加用水蛭粉5～10g冲服，使瘀血去而新血生，祛瘀而又不伤新。药理研究证实水蛭对血液系统兼具促凝与抗凝双向调节机能，而针对肝硬化患者常常表现的血凝化验异常结果，水蛭的运用可能使血液再次恢复促凝与抗凝的平衡协调而达到止血之目的。现代药理研究同样也证实了经方桂枝茯苓丸有抗肝纤维化、抗炎、抗血小板凝集、改善血液流变学、调节免疫等作用，这恰恰吻合了该病现代医学的治疗观点。

本法治疗肝硬化腹水初期可用汤剂，腹水控制后可改汤为丸，久服汤剂有恐伤正，改为丸药缓攻，谨防阴伤，巩固疗效，方便服用，便于坚持，经济实惠。笔者认为本方为主加减用药中应遵循宁少勿多之择药原则，因药物在肝脏代谢会进一步加重肝脏负担，尽量选取一药多能之品，如益母草兼具利水、活血、解毒之功，虎杖兼具退黄、解毒、散瘀之功，牛膝兼具利水、活血、止血之功，仙鹤草兼具补气、止血、强壮之功，唯如此加减方可免于因用药繁杂而出现变证。

参考文献

[1]武步涛.中西医结合治疗肝硬化腹水48 例疗效观察[J].四川中医, 2005,23(8):57.

[2]李 季, 叶 军, 薛冬英,等. 桂枝茯苓丸抗大鼠肝纤维化作用及其机制研究[J].中国实验方剂学杂志，2011,17(24):171-175.

[3]焦宝娟，韩丽静，万权栓.活血化瘀中药为主治疗胆汁淤积性肝硬化瘙痒症30例[J].陕西中医，2013,34(1):18-19.

[4]张 琦，华浩明.仲景方15对桂枝药对初探[J].南京中医药大学学报，2010,26(3):172-173.