子宫内膜异位症合并不孕的治疗进展

2014-01-21陈文燕

中国优生优育 2014年7期

陈文燕

(广西壮族自治区合浦县人民医院妇产科，北海 536100)

子宫内膜异位症(endometriosis, EMs)为育龄妇女比较常见的一种临床疾病，其发生与多种因素有关系。研究发现EMs 与不孕症之间有着密切的关系，约30%～58%的不孕患者合并有EMs，患EMs的妇女中合并不孕的有30%～50%[1]。目前，EMs致不孕机制尚未完全清楚，但近年来多种方法如手术、药物、辅助生殖术等在临床上的应用使得该病的治疗已取得了很大进展。本文就EMs合并不孕的临床治疗进展作一综述，以供相关人员参考。

1 EMs致使不孕症发生的病理机制

EMs会对女性的生育能力产生一定的影响，但目前有关EMs引发不孕的机制尚且存有争议。异位内膜可以生长在离子宫比较远的部位，比如脐、股沟、肺等，但是绝大多数的病变出现于盆腔内生殖器及其相邻器官的腹膜面。目前临床研究认为微小的或者轻度的EMs有可能影响到生育功能的机制是：EMs主要通过改变人体的腹腔内环境与激发机体的免疫机制而对生育功能产生影响，而盆腔解剖结构与功能的改变则是重度EMs导致不孕症发生的最主要原因。

2 EMs合并不孕症的治疗

EMs合并不孕症的治疗应当根据患者自身的情况制定个性化治疗方案，不同患者所选择的治疗方案也各不相同。治疗方案的选择取决于患者的年龄、症状、生育要求以及病变的严重程度等[2]。目前来说，EMs的治疗方法主要有药物，手术，辅助生殖技术与各种联合治疗等。如果患者还未生育，则应首选保守治疗，确保其恢复生育能力。通常都主张从破坏性最小、最为有效的方法开始，倘若进行3～6周持续治疗仍然无效，则应当根据情况采取更为有效、复杂的治疗方法。

2.1 期待治疗 EMs患者自然妊娠是否成功同其病变程度有关[3]。随着患者疾病程度逐渐加重、年龄逐渐增加等，患者的妊娠率也会随之降低。轻度EMs不孕者采取期待疗法进行治疗，一般来说，一年内获得妊娠率大约是75%，平均妊娠的时间为5个月，这就表明多数患者是在半年内获得妊娠的[4]；而重度EMs患者其自然妊娠几率几乎为零。对于有生育要求的患者，期待时间以1年为宜，如果患者已经有3年以上的不孕史，或者患者年龄较大的话则以半年为宜，期待并不是消极的等待，如果经过短期观察还是没有妊娠的话，则应采取相应的措施进行治疗[5]。

2.2 药物治疗目前来说，治疗EMs的药物，其机制大多是抑制患者卵巢功能，降低体内雌激素水平，使病灶萎缩，缓解疼痛。虽然药物疗法可以有效缓解及降低EMs患者术后发生盆腔疼痛的几率，但用药通常会对患者生育能力产生影响。所以，国外对有生育需求的EMs患者，通常不主张单独采用药物进行治疗或手术后加用药物进行辅助治疗[6]。

2.2.1 孕激素与孕激素拮抗剂安宫黄体酮、米非司酮、炔诺酮、孕三烯酮等药物可以使患者盆腔疾病的症状减轻。对于术后患者，采取孕激素可以使疼痛复发率大大降低，延长术后的无症状期[7]。

2.2.2 促性腺激素释放激素该种激素对EMs所产生的近期疗效比较不错，已经得到了公认，它可以明显改善患者的盆腔疼痛和性交疼痛症状，使病灶缩小，提高了妊娠率并降低了术后复发率[8]。

2.2.3 雄激素类药物常用的雄激素类药是达那唑，它可以使非手术患者与术后患者盆腔疼痛的症状得到改善，但往往会产生多种副作用，比如肝功能受损、痤疮、水肿等，在国外的临床应用已经逐渐减少[9]。

2.3 手术治疗对于需要保留生育功能的EMs合并不孕症的患者，宜采取保守性手术方式进行治疗，如剖腹手术、腹腔镜手术等，但术后的EMs复发率非常高。应尽量保留患者的卵巢或者部分卵巢、子宫及输卵管，尽量将肉眼能见到的盆腔病灶切除，分离粘连，恢复患者盆腔器官的正常解剖，同时在手术时应当将盆腔创面处理好，防止术后粘连10]。

腹腔镜手术是比较常见的保守性手术，EMs的腹腔镜手术治疗方法有许多种，主要包括：高频电凝或者剪刀切除病灶法、水分离法、缝合技术、钉合方法。HART等研究结果显示，EMs腹腔镜手术后妊娠率大约为40.0%，而进行开腹手术的妊娠率只有15.6%，差异明显。而且采取腹腔镜的术后平均受孕时间也明显比开腹手术短，腹腔镜手术治疗EMs患者盆腔疼痛缓解率大约为60%～80%[11]。

手术在去除可见异位子宫内膜以后，是否可以提高EMs患者自然受孕的几率，目前尚且没有形成共识。相关研究认为手术可以降低EMs所引起的盆腔炎症因子浓度，对提高术后的自然受孕率可以起到一定的辅助作用。

2.4 手术方法与药物的联合手术与药物相联合的方法有许多种，主要有术前与术后辅助用药的疗法。临床中有研究结果表明术前服用药物能够缩小内异症的病灶，因此可以减少手术需要切除的量以及术中出血量；术后使用药物可以将残存的微小病灶去除。目前尚且没有证据表明在手术前用药是否能够提高受孕率，但是重度EMs合并不孕者术后服用3个月促性腺激素释放激素能够明显提高受孕率[12]。

2.5 辅助生殖技术目前辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是比较有效的EMs治疗方法。这种技术尤其适用于下列情况：男性精子障碍、输卵管功能受损以及其它治疗方法不成功的患者[13]。ART常见技术包括：人工受精(artificial insemination,AI)和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization & embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术[14]。

2.5.1 药物同辅助生殖技术的联合 ART药物治疗的过程当中，EMs患者生殖过程的所有指标都有所降低，这就导致妊娠几率只有因为其它原因而采取ART治疗时所获取的妊娠几率的一半。有专家建议在进行ART之前，应先采用克罗米酚药物，以进行临床促排卵的操作，之后采用人尿促性腺激素(HMG)，而最后进行上述治疗后仍不能获得妊娠者才进行ART治疗[15]。

2.5.2 手术同辅助生殖技术的联合关于采取ART之前是否需要进行手术尚且存在争议，一些数据显示在深度浸润的EMs患者中具有明显效果，但一些数据显示效果并不明显，甚至是会损害患者身体的。对ART手术前所产生的有害影响主要指的是手术在去除患者内膜异位病灶的同时过多破坏了正常卵巢组织或者使卵巢控制的内分泌周期受损。建议尽量保持卵巢的功能储备，不要过早地手术。

3 展望

EMs通常只在育龄期妇女中发生，以30～40岁的妇女居多，在发病初期症状表现不明显，但随病情发展有可能导致多种严重后果[16]。

EMS的治疗方法多种多样，药物疗法与手术方法是常见的EMs治疗方法。手术方法中，首选方法是腹腔镜手术方法，对于无症状、病变轻微的EMs患者，可以行腹腔镜术，术后可以期待自然受孕半年，并且给予相应生育指导，能够促使患者尽早受孕，或者采取控制性促超排卵结合宫腔内人工受精方案能够大大提高妊娠率[17]。对于许多进行药物或者手术治疗但仍然未妊娠的EMs患者，可以借助ART术助孕，ART术是比较有效的方法之一。但是目前EMs合并不孕的治疗方法尚且缺乏标准的治疗规范，采取何种治疗措施改善患者预后与治疗耐受力，仍然有待深入研究[18]。

参考文献

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