血液透析与腹膜透析对糖尿病肾病尿毒症高血压的临床观察

刘翠兰 刘华 闫志云

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，亦是影响糖尿病患者长期预后的主要因素，成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病已逐渐成为目前面临的最主要问题，特别是一旦累及肾脏，出现持续性蛋白尿，则肾脏病变往往不可逆转，最终进入终末期肾衰竭(ESRD)。有资料显示，不管是1型还是2型糖尿病，出现肾脏并发症者有30% ～40%［1］。目前，DN已成为欧美发达国家ESRD的首要原因。近年来，随着人民生活水平的不断提高，我国糖尿病和DN的发病率也呈上升趋势，我国成人糖尿病的患病率已达总人口的3.2%，终末期肾病患者中DN所占比例达到13.3%，透析治疗的DN患者5年生存率仅为50%，预后极为不良［1］。糖尿病肾病是导致慢性肾衰竭尿毒症的主要原因之一，糖尿病终末期肾病(DN ESRD)患者进入透析治疗人数呈逐年增加，有超过慢性肾小球肾炎引起的终末期肾脏病的趋势。糖尿病主要并发症为微血管病变，且DN多伴有高血压，多数患者表现为严重高血压而且降压效果不佳，甚至合并顽固性高血压(resistant hypertension，RH)［2］，寻求适合糖尿病肾病终末期肾脏病合并顽固性高血压的透析模式迫在眉睫。观察选取DN慢性肾衰竭尿毒症合并顽固性高血压患者，本文比较血液透析与腹膜透析两种肾脏替代方式对糖尿病肾病终末期肾脏病合并顽固性高血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2010年6月我科确诊为糖尿病终末期肾脏病合并顽固性高血压患者60例，除合并高血压外，无其他严重合并症。符合改善肾脏疾病预后的组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes KDIGO)制定的尿毒症标准和1999年WHO关于顽固性高血压的标准［3］，所有患者24 h肌酐清除率均＜15 ml/min，均达到肾脏替代治疗标准。60例患者随机分为2组，组行血液透析(HD组)32例，其中男14例，女18例;开始透析年龄31～69岁，平均年龄(48±5)岁。另一组行持续不卧床腹膜透析(CAPD组)28例，其中男13例，女15例;开始透析年龄38～73岁，平均年龄(50±5)岁。2组患者性别比、年龄、B型钠尿肽水平及主要并发症等差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗 HD组规律行血液透析，每周2～3次，每次4 h，透析液流量为 500 ml/min，血流量 20～300 ml/min。CAPD组行腹膜透析，于腹腔置入Tenckhoff管，采用美国Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，每天交换腹透液4次，每次入液量为1袋，约2 300 ml，在腹腔保留4～6 h，第四袋腹膜透析液夜间留腹。2组患者均根据患者血压情况，分别给予利尿剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断剂联合应用(相同剂量)，控制血压。所有患者均低盐饮食(3 g/d)。积极纠正贫血，补充铁剂、叶酸及皮下注射促红素，控制血糖，根据血糖调整胰岛素用量，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L左右。

1.3 观察指标 检测2组治疗前后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血肾素和血管紧张素Ⅱ水平，嘱患者早7∶00服用降压药物，于服药后2 h用袖带式血压计测量血压，常规记录患者每天尿量及体重。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，2组方差不齐时，进行校正，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肾功能比较 2组透析前后血肌酐及血尿素水平，差异均有统计学意义(P＜0.01)，2组治疗后血肌酐及尿素水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组肾功能比较±s

表1 2组肾功能比较±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

组别 血肌酐(μmol/L) 尿素氨(mmol/L)CAPD组(n=28)治疗前 770±183 36±16治疗后 441±135* 24±15*HD组(n=32)治疗前 285±151 38±12治疗后 422±124* 24±14*

2.2 2组血压肾素、血管紧张素Ⅱ比较 2组治疗后血压水平均较治疗前明显下降(P ＜0.01)，但HD组血压控制效果均差于CAPD组(P ＜0.05或＜0.01)，未达到降压目标。HD组治疗后肾素、血管紧张素Ⅱ无明显变化(P ＞0.05)，CAPD组透析前后血肾素、血管紧张素Ⅱ差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组肾素、血管紧张素Ⅱ和血压比较±s

表2 2组肾素、血管紧张素Ⅱ和血压比较±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 CAPD 组比较，#P ＜0.05

组别 肾素(ng/ml/h) 血管紧张素Ⅱ(pg/ml) 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)CAPD 组治疗前 1.5±0.7 124±25 190±19 119±82治疗后 1.0±0.4* 81±21* 131±18* 82±11*HD组治疗前 1.6±0.8 124±26 196±16 123±18治疗后 1.5±0.8# 116±27# 169±22# 99±8#

3 讨论

随着我国人们生活水平的不断提高、生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年增高，终末期糖尿病肾病患者越来越多，而且这些患者多存在严重的并发症［4］，特别是合并高血压，高血压引起肾小球内高压，加重肾小球损害，加速肾小球硬化，使肾功能恶化，肾功能恶化进一步加重高血压。尿毒症时合并顽固性高血压的机制目前尚无定论，水钠潴留可能是慢性肾衰竭终末期肾脏病合并难治性高血压的主要因素，其次肾素-血管紧张素等异常引起的高血压，又称为肾素依赖性高血压。大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致，水钠在体内储留是糖尿病肾病终末期肾脏病发生高血压的主要因素之一，其次为肾素依赖性高血压，利尿激素利尿脱水后肾血流量下降导致肾素分泌增加，致血压升高。容量依赖性高血压通过限制水、盐的摄入或通过透析除去体内过多的水负荷，可达到降压目的。而肾素依赖性高血压则不同，肾素-血管紧张素激活后，引起血管收缩，外周阻力增加，在透析脱水后血压反而增高。据报道，其主要原因是血液透析为间歇性脱水，引起血流动力学的不稳定［5］。脱水过多过快，血容量急剧降低，其引起肾动脉灌注压下降，激活肾素-血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ水平相应增加，使内皮素分泌增加，肾血管收缩，血压升高，形成恶性循环。而腹膜透析是模拟肾脏，缓慢持续性脱水，不引起血流动力学的显著变化，且腹膜透析利用自身腹膜作为透析膜，更符合生理状态，肾素-血管紧张素系统相对稳定。研究表明，腹膜具有对流功能，利用腹膜两侧溶质压力差可更好的清除中、大分子物质，如肾素、血管紧张素Ⅱ等［6－9］。本研究通过不同透析方式对肾素、血管紧张素Ⅱ的清除的比较也支持这一观点。腹膜透析对控制尿毒症性高血压降压效果较好，其原因可能为:(1)CAPD为持续性透析，不断的缓慢清除毒素及过多的水负荷，血容量变化相对较小;(2)CAPD利用弥散等原理，对尿毒症毒素如中大分子物质清除较好，升压物质减少，降低血管平滑肌细胞内钠离子、钙离子的浓度而降低血压;(3)CAPD无失血现象，可改善贫血，减少了心排血量，从而降低血压。

在治疗糖尿病肾病尿毒症合并顽固性高血压患者中，腹膜透析是否较血液透析取得良好疗效，还有待于进一步观察和研究。

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