小儿腹外疝外科不同术式的疗效分析

韦建英 李春雨 李茵

小儿腹外疝外科不同术式的疗效分析

韦建英 李春雨 李茵

目的探讨小儿腹外疝外科不同术式的治疗效果，为今后临床治疗小儿腹外疝选择合适的手术方式提供依据。方法选取2010年3月至2013年2月的150例腹外疝患儿进行回顾性分析，其中传统疝囊高位结扎术式组65例(A组)，皮横纹下横行小切口术式组85例(B组)，对平均住院时间、平均手术时间、平均术后恢复日常活动时间、术中平均出血量、术后并发症发生率、术后复发率等临床资料进行对比。结果A组平均住院时间、手术时间、术后下床活动时间、术后恢复日常活动时间与B组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对于小儿腹外疝行皮横纹下横行小切口术式具有创伤小、恢复快、切口美观等优点，值得临床推广应用。

腹外疝;小儿;手术

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佛山市高明区人民医院确诊的且经手术治疗的自2010年3月至2013年2月的150例腹股沟疝患儿，将其分为2组:(1)A组传统疝囊高位结扎术65例，其中男40例，女25例;年龄10个月～3岁，平均年龄1.9岁;其中单纯疝50例，嵌顿疝15例。(2)B组皮横纹下横行小切口术85例，其中男63例，女22例;年龄11个月～3岁，平均年龄2.2岁;其中单纯疝75例，嵌顿疝10例。

1.2 诊断 对于小儿患者，可以根据父母的叙述和临床医生的查体，一般即可做出诊断，但应注意鉴别诊断，可以利用超声辅助诊断:应用飞利浦超声诊断仪，腹部探头显示病变区域结构后，改用高频探头进一步扫查，显示腹股沟疝内容物后，应用彩色多普勒血流显像查看腹股沟疝内容物的血流情况。检查腹股沟区域包块时，需大腿外展，充分显露腹股沟区域，必要时患者需站立或增加腹部压力后配合检查。

1.3 手术步骤

1.3.1 术前准备:术前常规准备:血、尿、便常规、凝血四项等实验检查，心电图检查，胸部X线片。术前排尿以防止术中误伤膀胱。手术前需禁食6 h，肌内注射术前用药阿托品0.02 mg/kg。嵌顿疝行急诊手术时需禁食，补液，抗感染，纠正水电解质紊乱，必要时进行胃肠减压。

1.3.2 麻醉方式:患者均为3岁以下儿童，行基础麻醉。

1.3.3 手术方法:①传统疝囊高位结扎术操作要点:麻醉满意后，于患侧采用平行腹股沟韧带的斜切口3～4 cm。切开皮肤、皮下组织，使腹外斜肌腱膜清晰显露，切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管，显露提睾肌，于精索前方找到疝囊，剥离疝囊并向内环分离，使其与周围组织完全分离，直至露出腹膜外脂肪，在直视下贯穿缝扎疝囊颈。距结扎线0.5 cm处切断疝囊颈部，去除多余的疝囊，将精索和睾丸复位，同时用手牵拉1～2次，以使精索和睾丸处于正常位置。逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。②皮横纹下横行小切口疝囊高位结扎术操作要点:麻醉满意后，切口选择在下腹皮肤横纹相当于内环口处，长1～1.5 cm，切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜后，即可见到半弧形外环口及其下方的软组织，即为精索及疝囊，将精索轻轻提出切口外;于精索前内侧找到疝囊，常规分离并环断疝囊，将上段疝囊与精索钝性分离直达疝囊颈，行高位结扎术;远端疝囊止血后将同侧睾丸向下牵拉使精索和睾丸复位，逐层缝合。对于嵌顿疝患儿，手术方法基本相同，只是手术切口要适当延长到2～2.5 cm左右。女孩的手术与男孩大致相同，因圆韧带和疝囊壁紧密粘连，可以与疝囊一起分离至内环处，一同切除。

1.3.4 术后注意事项:当日平卧位，以免增加腹内压及腹股沟处切口张力，有利于切口愈合以及减轻切口疼痛，视恢复情况酌情下床活动。注意观察病情变化:生命体征、切口处有无红肿热痛。待肠道功能恢复后，可以进流食，再逐渐过渡为半流食、普食。防止受凉而引起咳嗽;保持排便通畅，必要时可给予通便药。常规预防性应用抗生素1～2 d，嵌顿疝适当延长至3～5 d;保持切口敷料干燥，及时更换敷料。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

150例患者手术均顺利完成，术后恢复良好，全部得到随访，随访时间为1年。皮肤几乎未留疤痕。2组住院时间、手术时间、术后恢复日常活动时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组术中出血量、术后复发率、阴囊水肿、术后切口局部血肿发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是腹外疝中最多见的，多属于先天性，多因先天性解剖异常。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后2～3腰椎旁，随时间逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处连同腹膜、横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤从而形成阴囊。随之一起下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生不久形成睾丸固有鞘膜，其他部分则自行萎缩闭锁从而遗留一纤维索带。如果鞘突闭锁不全或不闭锁，就可成为先天性斜疝的疝囊。因右侧睾丸下降较左侧稍晚，鞘突闭锁也就较迟，因此右侧腹股沟疝较多见。嵌顿疝:疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳［2］。

腹外疝的发病率较高，腹壁强度降低和腹内压力增高是其发病的两个主要原因。小儿腹外疝更易发生，因小儿腹股沟管较短，约1 cm，近乎垂直腹壁，没有斜行腹股沟管缓冲约束的机制，压力可以直至皮下;婴儿大多仰卧位，两髋屈曲、外展、外旋，从而使腹肌松弛，收缩力相对减弱，所以一般小儿2岁后，腹股沟疝的发生率降低。

典型的腹外疝依据临床症状即可做出诊断。腹股沟区可复性肿块是主要表现。每于站立、负重、跑步或剧烈咳嗽时出现，伴轻微胀感［3］。有的患者开始时肿块较小，临床表现不明显，此时诊断较为困难，可以借助辅助检查。超声检查具有特征性的声像图表现，具有很高的敏感性和准确性，是一项客观实用的诊断方法。超声检查对腹外疝的部位、大小、分类、有无合并嵌顿等提供准确的诊断信息，也为临床确定治疗方案和判断预后提供重要依据，具有经济、无创等优点。超声检查也可以用于鉴别诊断，需鉴别的有睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、隐睾［4］。腹外疝的不同病理类型在超声检查中有不同的特异性声像图表现，超声检查可以提示疝内容物周围及腹腔肠间隙的积液情况及彩色多普勒血流情况。

为避免腹股沟疝发生嵌顿或绞窄，威胁生命，应尽早积极治疗，针对不同的情况采用不同的治疗方法，如非手术治疗和手术治疗，因为婴幼儿腹肌可以随着躯体的生长而逐渐强壮，疝有自行消失的可能性。但仍有大部分婴幼儿不能自行恢复，且非创伤性的非手术治疗方法给患儿带来的肉体痛苦和心理创伤可能会更大，因此目前认为最好选择手术治疗，手术是唯一可能治愈疝的治疗措施［5］。但一般主张1周岁内的婴儿暂不手术［6］。因小儿处于发育过程，所以手术时仅需高位结扎疝囊，一般不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁［7］。

从本组资料可以看出，与传统开放式疝囊高位结扎术相比，皮横纹下横行小切口术具有如下优点:(1)平均住院时间低于传统术式;(2)平均手术时间短;(3)平均术后下床活动时间明显早于传统术式;(4)平均术后恢复日常活动时间优于传统术式。但采用皮横纹下横行小切口行疝囊高位结扎术时术中、术后需注意以下情况:(1)手术切口位置的选择至关重要:由于小儿腹股沟管较成人短，内环口与外环口距离较近，术前用手指向上触摸皮下环并做出标记，可对内环口有较好的定位，利于手术的顺利进行。(2)寻找疝囊是手术的关键环节，术者需要有丰富的临床经验，且对腹股沟区域的解剖层次有一个较为清楚的认识，层次分不清楚是误入歧途的根本原因。(3)高位结扎时注意事项:①应注意先予以确认输精管的走向，防止误伤;②由于小儿疝囊壁相对较薄，游离疝囊时动作要轻柔，在缝合结扎时，应将疝囊拧转数周，使囊壁互相重叠，然后行贯穿缝扎，避免疝囊撕破或滑脱造成复发［8］;③疝囊结扎后一定要将睾丸复位，防止医源性隐丸发生。

术后并发症:(1)神经损伤:大多是术中疏忽大意所导致。预防:行传统术式时在切开腹外斜肌腱膜后，一定要钝性分离膜下组织，再用剪刀剪开腹外斜肌腱膜及外环，切忌用刀直接将腹外斜肌腱膜及外环切开而损伤神经;而行皮横纹下横形小切口术式时由于不用切开腹外斜肌腱膜，发生神经损伤的概率很小。(2)阴囊水肿、血肿:大多因为手术粗糙、撕破小血管、剥离面大、创面渗血多、横断疝囊后远端有出血点却又未仔细止血所致。术后可使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起;(3)术中出血、术后局部血肿:术中止血不完善、创面渗血未能彻底控制、原痉挛的小血管舒张、术后结扎线松脱、凝血机制障碍;(4)睾丸萎缩:剥离疝囊游离精索时可导致精索损伤，如果精索中所含的精索内动脉(睾丸动脉)受到损伤，将导致睾丸萎缩;(5)损伤内脏，游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损伤到隐于腹膜前脂肪中的膀胱。(6)医源性隐睾:主要由于在行疝囊高位结扎时，精索出现移位后而没复位所致。预防:在行疝囊高位结扎后，经阴囊皮肤将同侧睾丸拉入阴囊内即可将精索复位;如出现难复位现象说明在缝扎时误将精索与周围组织缝合，要拆除缝线重新复位。

单纯疝囊高位结扎术是公认的小儿腹股沟斜疝的经典术［9］。小儿腹外疝在外科治疗时行皮横纹下横行小切口术式比采用传统疝囊高位结扎术具有一定的优越性，更适合基层临床的推广应用。

1 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.407-408.

3 杨镇主编.外科实习医师手册.第5版.北京:人民卫生出版社，2013.293.

4 封国生，冷希圣主编.外科住院医师手册.第1版.长沙:湖南科学技术出版社，2012.208.

5 黄福华主编.外科小手术图解.第1版.北京:化学工业出版社，2012.360.

6 陈孝平，易继林主编.普通外科疾病诊疗指南.第1版.北京:科学出版社，1999.456.

7 王海刚，李莉蕊，李燕书，等.单孔腹腔镜与开放手术治疗小儿腹股沟斜疝对比研究.河北医药，2013，35:2170-2171.

8 黄志强，黎鳌，张肇祥主编.外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，2000.669.

9 朱云祥，叶启发，倪庆.疝环充填式无张力疝修补术术后疼痛的防治体会.实用临床医药杂志，2007，11:112-115.

R 656.2

A

1002－7386(2014)09－1362－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.036

528500 广东省佛山市高明区人民医院更合分院(韦建英、李茵);广东省佛山市高明区人民医院(李春雨)

体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成［1］。发生在腹股沟区的腹外疝是腹股沟疝，分为斜疝和直疝。因小儿腹股沟斜疝发生嵌顿或绞窄后可威胁生命，因此，除了少数特殊情况外，一般主张尽早施行手术。经过几个世纪的不断探索，特别是自16世纪现代解剖学理论成立以后，疝手术才逐渐开始遵循解剖学的基础进行，一步步建立了现代腹股沟疝的外科治疗。

2013－11－08)