瘢痕子宫再次剖宫产术后出血因素临床分析

李琴赞 司倩 刘敬

瘢痕子宫再次剖宫产术后出血因素临床分析

李琴赞 司倩 刘敬

目的探讨瘢痕子宫再次剖宫产术中出血原因及预防措施。方法回顾性分析2001至2013年瘢痕子宫再次剖宫产手术产妇864其中发生产后出血39例，根据出血原因分为胎盘因素组(n=8)、宫缩乏力组(n=21)和切口裂开组(n=9)。观察术中、术后出血量和产妇转归。结果胎盘因素术中出血量与宫缩乏力、切口裂开比较差异有统计学意义(P＜0.05)。宫缩乏力组术中出血量与切口裂开比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。胎盘因素再次出血经治疗后切除子宫5例，保守治疗3例。宫缩乏力再次出血经治疗后切除子宫2例，保守治疗19例。切口裂开再次出血经治疗后不完全切口裂开7例，2例临产术中裂伤，均经保守治疗。结论瘢痕子宫再次剖宫产因胎盘因素造成产后出血量大、凶猛是产后出血的重要危险因素，及时诊断处理产后出血，降低剖宫产。

瘢痕子宫;剖宫产;出血

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2001至2013年我院行瘢痕子宫再次剖宫产手术产妇864例，术前排除凝血因素。年龄20～45岁，平均年龄30岁;孕周37～42周，在腰硬联合麻醉下行再次剖宫产术，发生产后出血39例。根据出血原因分为胎盘因素组(n=8)、宫缩乏力组(n=21)和切口裂开组(n=9)。3组一般资料有均衡性。

1.2 出血量估计 应用容积法(用专用的产后接血容器，收集血液后，将所收集的血放入量杯测量)。面积法(按接血纱布将血液浸湿的面积按10 cm×10 cm为10 ml计算)

1.3 方法 瘢痕子宫孕妇入院后，完善各项术前检查后，在腰硬联合麻醉下行再次剖宫产术，手术取原腹部瘢痕切除，子宫原瘢痕上1～2 cm切开子宫，锐性剪开子宫足够大，取出新生儿。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胎盘因素术中出血量与宫缩乏力、切口裂开比较差异有统计学意义(P＜0.05)。宫缩乏力组术中出血量与切口裂开比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。胎盘因素再次出血经治疗后切除子宫5例，保守治疗3例。宫缩乏力再次出血经治疗后切除子宫2例，保守治疗19例。切口裂开再次出血经治疗后不完全切口裂开7例，2例临产术中裂伤，均经保守治疗。见表1。

表1 3组术中和术后出血量比较ml，±s

表1 3组术中和术后出血量比较ml，±s

注:与胎盘因素组比较，*P ＜0.05;与宫缩乏力组比较，#P ＜0.05

胎盘因素(n=8)2 500±600 90±20宫缩乏力(n=21) 1 200±400* 100±30*切口裂开(n=9) 600±200*# 80±30*#

3 讨论

产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因［4］。瘢痕子宫再次剖宫产导致术中出血主要原因分析为:(1)胎盘因素:如胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘。(2)宫缩乏力:如择期手术对缩宫素不敏感。(3)切口裂伤:上次手术切口愈合不良，有息室。

3.1 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘

3.1.1 胎盘植入等胎盘疾病的风险显著增高:一旦发生极易发展成更为凶险前置胎盘，尤其是胎盘种植于前次剖宫产切口处并向下伸展形成的前置胎盘，随着妊娠月份的进展危及母儿生命。凶险型前置胎盘伴胎盘植入，出血量可达3 000～5 000 ml，病死率可达10%，应引起临床足够的重视，再次剖宫产是由于存在原手术瘢痕，盆腔粘连，术中操作难度增加，手术并发症增多，手术风险亦增大［5，6］。

3.1.2 再次剖宫产手术中胎盘因素出血的预防:①产前诊断:B超预测胎盘植入，有必要时借助核磁共振成像显示对诊断穿透性胎盘植入预测准确性较高，尤其对后壁胎盘及肥胖患者。②充分术前准备:对产前通过彩超和或核磁共振成像检查诊断胎盘粘连植入，特别是胎盘穿透的病例，应该引起足够的重视，必须与患者及家属进行充分的沟通，告知可能出现大量出血及子宫切除，并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。术前纠正贫血，备血，准备强有力的缩宫素，(前列腺素制剂)。术前于麻醉科联系，必要时全麻，开放多个静脉通道。③术中术后处理措施:手术必须由丰富操作经验医生实施，进入腹腔后应先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。尽量选胎盘薄处避开胎盘，切子宫迅速取出胎儿。胎盘植入在条件不具备的医院应快速缝合子宫切口，果断地行子宫切除术，有效的减少大量产后出血的发生。希望保守治疗的患者，植入面积小，局部保守治疗止血，包括“8”字缝合，宫腔填塞，子宫动脉结扎，动脉栓塞，术中术后肌注甲氨碟呤等。

3.2 子宫收缩乏力

3.2.1 发病原因:瘢痕子宫在手术中或手术后发生产后出血，多见于巨大儿，双胎妊娠，羊水过多，所致子宫过度膨胀，以及妊娠高血压综合征、贫血、胎盘早剝、子宫卒中、宫内感染。瘢痕子宫多为选择日期手术往往无产兆，缩宫素受体分泌不良有关，对缩宫素不敏感。

3.2.2 防治方法:子宫收缩乏力性产后出血比切口出血更多见，故术中应预防防治常规是，于胎头娩出后即宫单位，壁注射缩宫素20 U，静脉点滴中加入20 U，效果不佳时缩宫素加倍，并将子宫搬出切口处用温盐水覆盖，进行按摩。常规搬出子宫缝合切口益处大于弊处，缝合过程中随时观察子宫收缩情况。或者应用前列腺素制剂等无效时采用改良的B-Lynch缝线术治疗。将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝线术成功的几率:加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，壁出针(进针部位距子宫侧缘3 cm，切口上缘2 cm);由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3～4针(针距1 cm，间距3～4 cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层);缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角3 cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合3～4针(方法同前壁缝法);与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第2根缝线，对左侧相应部位进行同样缝合。此时，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，分别拉紧打结(宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷)。缝合关闭子宫切口，常规关腹［7，8］。

3.3 子宫切口出血

3.3.1 发病原因:①上次切口愈合不良，有息室，组织无弹性;②子宫下段横切过小、过低;③胎头过大、过低、深底，致使胎头娩出困难而强行用力切口裂开伤及宫颈，亦有裂至子宫上部，甚至达圆韧带;④瘢痕子宫再次手术子宫切口于瘢痕原切口太近切口弹性差，或切口处附着胎盘，或右旋偏斜的子宫未扶正，切口伤及左侧子宫动脉等。

3.3.2 防治:切口高度，长度适当(根据胎头大小，高低，子宫原瘢痕情况而定)。尽量避开原子宫切口，呈半弧形，胎头过大时益以两端向上延长切口，以预防切口撕裂或避免倒T字切口。作切口前常规扶正右旋子宫。胎头过低，深陷或嵌顿盆腔者，宜消毒外阴助手从阴道内将胎头上推至切口。切口处有曲张大血管应先结扎切断。一旦发生切口出血，应迅速用卵圆钳钳夹切口缘，宫体给予缩宫素并及时缝合止血。缝合时注意勿损伤输尿管，且切口两角缝合时在其外侧0.5 cm处开始。子宫下段切口撕裂至宫颈者需经阴道与腹腔联合处理［9－11］。

1 蒋学凤，罗新.剖宫产术后再妊娠前置胎盘的风险.实用妇产科杂志，2009，25:586-587.

2 王严.改良B-Lynch缝合术在子宫收缩乏力性产后出血中的应用.当代医学，2009，15:48.

3 黄仁瑛.改良子宫背带式缝合15例的体会.现代医药卫生，2007，23:1463-1464.

4 王丽红.产后出血的治疗.山西医药杂志，2011，40:899-901.

5 梅红.对瘢痕子宫妊娠的分娩方式探讨.大众健康，2012，10:358.

6 孙仪芬，陈静歌.瘢痕子宫再次剖宫产手术注意事项.中国实用医药，2010，5:227-228.

7 胡巧桃，陈锦萍.212例再次剖宫产分娩结局分析.中国医师杂志，2005，7:1233.

8 刘梅丽.145例瘢痕子宫再次剖宫产术中出血情况分析.河南外科学杂志，2012，18:65-67.

9 韦淑芬.瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素分析.中国现代医生，2013，51:132-134.

10 劳永霞，蔡朝霞.瘢痕子宫再次剖宫产术产后出血因素的临床分析.临床医学工程，2013，20:989-990.

11 高丽欣，刘群.瘢痕子宫再次剖宫产的并发症分析.中国全科医学，2012，15:2709-2711.

R 713.4

A

1002－7386(2014)09－1338－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.024

053000 河北省衡水市桃城区妇幼保健院

近年来，由于社会环境影响和患者自身原因，剖宫产率一直居高不下，而育龄期女性在生育前行子宫肌瘤剥除等手术，也相应增加，随着我国相应计划生育计划的执行，独生子女再次生育将不断增多，这就要求临床医务工作者对瘢痕子宫有清楚认识［1－3］。瘢痕子宫是患者因为子宫存在瘢痕，易造成不孕、宫外孕、子宫破裂、产后出血等情况。产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量超过 500 ml，剖宫产时超过1 000 ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。出血量评估采用容积法和面积法。本研究针对在我院行瘢痕子宫再次剖宫产的产妇术后出血原因进行分析，以期对临床工作提供借鉴。

2013－12－10)