乌司他丁干预曲张静脉高选择性腔内激光治疗术术后并发症的临床研究

颜建章 颜建峰 贾玉生 赵宇飞

乌司他丁干预曲张静脉高选择性腔内激光治疗术术后并发症的临床研究

颜建章 颜建峰 贾玉生 赵宇飞

目的研究乌司他丁是否具有缓解曲张静脉高选择性腔内激光治疗术术后并发症的作用，并探讨乌司他丁的可能作用机制。方法选择2010年5月至2012年6月间收治的大隐静脉曲张患者，经术前查体及多普勒超声检查排除严重深静脉反流等情况，60名患者作为乌司他丁治疗对象采用术前30 min和术后每8小时静脉滴注10万单位乌司他丁，连用3次的治疗方法;对照组采用与治疗组相同的手术治疗方法，但手术前后不用乌司他丁;观察2组手术时间及术后第3天疼痛，肿胀，第7天术后皮下硬条索和术后恢复日常活动时间等情况。结果2组每条肢体平均手术时间、静脉切开、皮下出血、皮肤坏死、皮肤烧伤、麻木肢体、涤静脉血栓肢体数、肺栓塞人数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而在术后第3天，乌司他丁治疗组肢体肿胀数与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，乌司他丁治疗组肿胀消退的早;乌司他丁治疗组肢体疼痛程度与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第7天乌司他丁治疗组皮下硬索条肢体数与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组恢复日常活动所需时间与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论乌司他丁未能降低高选择性腔内激光治疗术术后并发症的发生，但通过乌司他丁的使用可以降低术后下肢肿胀，皮下硬条索和疼痛的发生率，并促使已经肿胀和疼痛的肢体早日康复。

大隐静脉;静脉曲张;血管成型术，激光

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究2010年5月至2012年6月所有新入院的原发性大隐静脉曲张病例均行查体及下肢多普勒超声检查，要求入组患者满足:(1)年龄＞18岁;(2)CEAP(clinic class，etiology，anatomy，pathophysiology)分级≥C2。并排除:(1)深静脉血栓形成;(2)复发性大隐静脉曲张;(3)继发性大隐静脉曲张;(4)2级以上深静脉瓣膜功能不全。确定治疗组60例，其中男35例，女25例;肢体70条;安慰剂对照组53例，其中男33例，女20例;肢体56条;根据CEAP分级，均为C2～C5。2组一般资料有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 术前检查

1.2.1 Trendelenberg试验和Pether试验:确定大隐静脉反流和患肢深静脉是否通畅。

1.2.2 彩色超声:验证Pether试验结果，确定患肢深静脉通畅，排除手术禁忌。

1.2.3 多普勒血流辅助指压:确定深静脉通畅性。

1.3 术前准备与麻醉

1.3.1 术前准备:术前均对患者及其家属详细告知征得同意并签字。术前行会阴部和患肢皮肤准备，并以记号水笔标记曲张静脉团。

1.3.2 麻醉:所有患者首选连续硬膜外麻醉，有特殊情况者采用椎管内麻醉或全麻。

1.4 材料及设备 2组均采用德国产HOP－100半导体激光刀，波长 810 nm，400 μm 光纤;泰尔茂 5－Fr导管(日产);泰尔茂黑泥鳅导丝(日产)。

1.5 治疗方法及术后处理

1.5.1 治疗方法:乌司他丁治疗组于术前30 min静推10万U乌司他丁，而后在腰硬联合麻醉下进行手术，先于于腹股沟韧带下方约2 cm大隐静脉末端做一长约2 cm之斜行切口，于皮下游离大隐静脉主干，于属支远心端双道结扎大隐静脉主干。按压股静脉，待下肢静脉膨隆后，于内踝前方穿刺大隐静脉主干，置入导丝，在导丝引导下置入5－Fr导管，解除股静脉压迫，导入激光光纤，将导管光纤头部置于大隐静脉结扎处下方约2 cm，将激光功率调整为15 W，模式为间断脉冲，发射1 s，间歇1 s，自主干结扎处下方拽动回撤光纤，速率0.3～0.5 cm/s，同时以湿盐水纱垫沿光纤回撤路径压迫患肢，直至光纤头部退出穿刺点。若患者静脉曲张较为严重，光纤置入困难，可采取大隐静脉远近端分别穿刺置光纤的方法。以18号穿刺套管针穿刺术前标记处，导入光纤头部予以烧灼压迫，腹股沟切口以可吸收线皮内缝合，各穿刺点予纱布及弹力绷带加压包扎。术后继续静推10万U乌司他丁，每8小时1次，连用3次。对照组采用治疗组的手术方式，不用乌司他丁进行干预。2组如无特殊情况均不使用止痛药物。

1.5.2 术后处理:患肢弹力绷带加压包扎3 d，后穿戴循序减压弹力袜3个月。麻醉恢复后鼓励患者主动活动患肢膝、踝关节，术后12 h下床活动。两组均不用低分子肝素。口服拜阿司匹林100 mg/d，连用2周。不常规口服止痛类药物。

1.6 随访 患者在术后第1～7天再次接受临床检查，进一步评估术后副损伤和副作用，患者术后疼痛采用10点视觉模拟疼痛评分表(VAPS)描述术后患者的疼痛程度，0为无痛，10为最强烈的疼痛、记录在患者随访记录本上。

1.7 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组手术过程顺利。乌司他丁治疗组术后肢体肿胀、疼痛、皮下硬索条发生数均明显好转。乌司他丁治疗组未使用止痛类药物，对照组2例术后第2天口服芬必得0.2 g，连用3 d。2组每条肢体平均手术时间、静脉切开、皮下出血、皮肤坏死、皮肤烧伤、麻木肢体、涤静脉血栓肢体数、肺栓塞人数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而在术后第3天，乌司他丁治疗组肢体肿胀数与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，乌司他丁治疗组肿胀消退的早;乌司他丁治疗组肢体疼痛程度与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第7天乌司他丁治疗组皮下硬索条肢体数与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组恢复日常活动所需时间与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

高选择性腔内激光治疗术是大隐静脉腔内激光治疗术式的改进术式，其疗效和简便的操作已被我院前期研究所证实［1］。但在术后患肢疼痛、水肿和不适感等方面与传统腔内激光治疗手术相比未见明显优势，而且术后疼痛、水肿和不适感等亦是此类手术后常见并发症，针对此类问题，目前临床主要采用抬高患肢、口服止痛药物等办法进行相应治疗，等待自然病程的转归［2－5］，未能从肿胀、疼痛等并发症的产生机制上进行早期干预，阻滞该类并发症的产生和发展。

患者术后疼痛、水肿和不适感等并发症的发生与静脉激光热损伤后，局部炎性介质增多有关，而乌司他丁是从人尿提取精制的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂。具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体的释放等作用，目前研究表明乌司他丁能够通过拮抗炎症介质，而有心、肝、肾等保护作用，关于乌司他丁是否能够缓解激光治疗术后患肢疼痛、水肿和不适感等方面并发症，目前尚未见报道。我院在征得伦理委员会、家属和患者本人的同意后，前瞻性地对60例患者进行了该项治疗，并与53例对照组患者相比较。术前2组一般资料未见有统计学差异，2组手术时间较以往缩短，并且主干内穿刺置光纤成功率高，与以往报道一致［1］。2组术后肢体皮下出血未见好转(P＞0.05)。2组术后都出现了不同程度的肿胀，乌司他丁治疗组在术后第3天仍有3条肢体(4%)肿胀，这与 Memetoglu等［6］的研究，即术后第3天有5%肢体肿胀类似，而在对照组肢体的肿胀率达到了19%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，造成这种情况的一个原因考虑与本研究采用的是腰硬联合麻醉，而非局麻，术中患者术区所受热量较多，导致组织热损伤较Memetoglu等［6］的要高，腰硬联合麻醉一方面能够确保手术中患者的完全无痛，术者操作顺利和大隐静脉高位结扎的容易，减少术后热损伤性血栓的形成，但也造成患者下地活动的滞后，影响患者的康复;但乌司他丁治疗组患者肢体肿胀较对照组明显好转，说明乌司他丁具有缓解高选择性腔内激光治疗术后肢体肿胀的作用。术后第3天，治疗组肢体疼痛明显比对照组好转(P＜0.05)，乌司他丁拮抗炎性介质作用也使得其能够减轻患者疼痛，增加患者的满意度，促使患者早日下床活动，这也使得患者术后恢复日常活动所需时间有所缩短，与Chang等［2］报道较为一致。术后第7天，乌司他丁治疗组患者皮下硬索条较对照组明显减少，这也进一步说明乌司他丁能够阻滞激光治疗后炎性反应的发生，减轻和减缓相关并发症的出现［7］。为该类手术治疗提供了一个较好的策略。

总之，乌司他丁未能降低高选择性腔内激光治疗术术后并发症的发生，但通过乌司他丁的使用可以降低术后下肢肿胀和疼痛的发生率，并促使已经肿胀和疼痛的肢体早日康复。但本研究的不足之处在于术后随访时间短，乌司他丁的使用是否会影响或降低术后复发率等尚不能做出明确判断，需进一步研究。

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7 王国栋，王保起，刘玉香，等.腔内激光治疗大陷静脉曲张临床观察.河北医药，2010，32:177－178.

R 543.6

A

1002－7386(2014)09－1315－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.013

项目来源:廊坊市科学技术研究与发展计划自筹经费项目(编号:2012013011)

065000 河北省廊坊市人民医院(颜建章、赵宇飞);河北省大城县第二医院(颜建峰);河北省玉田县第二医院(贾玉生)

曲张大隐静脉高选择性腔内激光治疗术是我院在临床工作中，针对术中置管困难，手术时间长，等问题而提出的一种新的术式［1］。经临床验证，该术式不仅能够缩短手术时间、增加术中置管的成功率、还能够确保主干静脉的连续治疗，降低术后复发风险、减少术后并发症和减轻术后并发症的程度，有利于患者尽快恢复日常工作，较传统术式相比有明显优势。但在术后患肢疼痛、水肿、皮下硬索条和不适感等方面与传统手术组相比未见明显优势，而且术后疼痛、水肿、皮下硬索条和不适感等亦是术后常见并发症，而此类问题的产生皆与局部炎性介质增多有关，炎性介质拮抗剂乌司他丁是从人尿提取精制的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂，具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体的释放等作用。目前研究表明乌司他丁能够通过拮抗炎性介质，而有心、肝、肾等保护作用，为研究乌司他丁是否能够缓解激光治疗术后疼痛、水肿、皮下硬索条和不适感等方面并发症，特设计本课题，报道如下。

2013－12－10)