老年冠心病患者下肢动脉硬化危险因素分析
2014-01-18张小波于俊民王慧冬李大鹤陈洪叶
张小波 于俊民 王慧冬 姜 文 李大鹤 胡 爽 陈洪叶
哈尔滨医科大学附属第四医院老年病一病房,黑龙江哈尔滨 150001
伴随着人口老龄化的加速,冠心病的发病率随增龄而逐年增高。动脉粥样硬化是一系统性进展的病理过程,常可累及冠状动脉、颈动脉及下肢动脉,其具有相同的发病机制及一致的病理衍变过程[1]。 下肢动脉硬化闭塞症 (lower extremity atherosclerosis disease,LEASD)是由于下肢动脉发生粥样硬化进而累及下肢动脉狭窄甚至闭塞,出现不同程度的缺血性疾病[2],主要累及下肢大中动脉,引起下肢缺血症状,缺血性溃疡,甚至干性坏疽,导致行走困难,重者截肢[3]。LEASD病变广泛,呈渐进性发展,是多种因素共同作用的结果。 LEASD 患者的早期发现并积极干预防治,对于改善患者生存质量显得尤为重要。 本研究通过对70 岁以上老年冠心病LEASD 患者伴发疾病等因素进行分析, 旨在探讨影响LEASD 发生、 发展的相关危险因素,为有效预防老年冠心病下肢动脉硬化性病变提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014 年1~3 月哈尔滨医科大学附属第四医院住院冠心病稳定型心绞痛患者114 例为研究对象,其中男87 例,女27 例,平均年龄(81.22±5.94)岁,其中LEASD 患者74 例,诊断标准参照老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2012)临床诊断标准[4]。入选患者排除恶性肿瘤、代谢综合征、脑卒中、肺感染及其他炎症患者。根据彩色多普勒超声将下肢动脉硬化者依血管狭窄程度分为狭窄率≥70%组(n=21)和狭窄率<70%组(n=53)。
1.2 观察指标
观察各组患者年龄及相关伴发因素,包括高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)降低(<1.2 mmol/L)、载脂蛋白A(apoA)降低(<1 g/L)、高同型半胱氨酸血症(HHCY)[同型半胱氨酸(HCY)>15 μmol/L]、超敏C 反应蛋白(hs-CRP)增高(>3 mg/L),并对狭窄率≥70%下肢动脉硬化患者上述伴发因素进行分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t 检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;相关因素分析采用二元Logistic 回归分析, 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
实验入选老年冠心病患者114 例,检出下肢动脉硬化者74 例,均伴发腔隙性脑梗死,占64.9%;下肢动脉硬化者平均年龄为(82.24±5.43)岁、非下肢动脉硬化者为(79.33±6.43)岁,二者年龄差异有统计学意义(P <0.05);下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者21例,狭窄率<70%组53 例,分别占18.4%、46.5%。
2.2 年龄与下肢动脉硬化血管狭窄程度相关性
狭窄率≥70%组≥90 岁的患者所占比例明显高于狭窄率<70%组,差异有高度统计学意义(P <0.01)。见表1。
表1 两组不同年龄患者下肢动脉硬化病变发生情况[n(%)]
2.3 各组患者伴发疾病因素分析
下肢动脉硬化狭窄率≥70%组患者伴发高血压、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高者多于狭窄率<70%组,差异有统计学意义(P <0.05),而两组患者伴发apoA 降低情况比较,差异无统计学意义(P >0.05)。 见表2。
2.4 狭窄率≥70%相关因素分析
以狭窄率≥70%事件为因变量,高血压、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高及年龄为自变量,行二元Logistic 回归分析,结果发现高龄(>90 岁)、高血压、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素。 见表3。
表2 各组患者伴发疾病及因素[n(%)]
表3 下肢动脉硬化狭窄率≥70%危险因素分析
3 讨论
动脉粥样硬化是中老年人的常见疾病,近年来该病在我国逐年增多[5],病变多发于大、中型动脉,动脉增厚、变硬,伴有粥样斑块及钙化斑,可继发血栓形成。 LEASD 是常见的肢体动脉闭塞性疾病,以动脉粥样硬化和微血管病变为主要机制的病理学改变,临床上表现为以组织缺血为特征的一种慢性病症[6],近年来其发病率、致残率和致死率日趋增高,严重影响老年人群的身心健康[7]。 LEASD 下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现,患者往往合并心脑血管疾病。 有文献报道40 岁以后,LEASD 每10 年的发病率增高2~3 倍[8],70 岁以上人群中LEASD 的发病率高达20%[9]。 本研究入选老年冠心病患者114 例,64.9%发生不同程度下肢动脉硬化,所有下肢动脉硬化患者同时患有腔隙性脑梗死,18.4%下肢动脉硬化狭窄率≥70%,下肢动脉硬化者平均年龄为(82.24±5.43)岁,随着年龄的增长,LEASD 的发生呈明显增长趋势,与上述报道相符。
目前,LEASD 流行病学资料研究较少,仍缺乏大样本研究[10],既往发现其危险因素比较复杂,例如:吸烟、高血脂、糖尿病等,但这些因素尚不能完全解释LEASD 的发生和发展, 临床资料亦显示并不是所有患者都存在这些危险因素。 已证实氧化应激、慢性炎症和内皮损伤是LEASD 的核心环节[11]。 近年来国内外多项实验证实体内HCY 对血管内皮细胞有毒性作用,造成血管内皮细胞骨架结构发生变化,易于促进血管内壁增厚,刺激血管平滑肌细胞增殖,增加血液中血小板的黏附性,甚至形成闭塞[12]。 HCY 是蛋氨酸代谢产生的中间产物, 生理情况下HCY 的代谢处于动态平衡状态,维持体内含硫氨基酸的平衡。 血HCY水平升高可损伤动脉内皮,导致动脉管腔狭窄甚至闭塞[13],而氧化应激贯穿高HCY 引起动脉粥样硬化发生和发展的全过程。动脉粥样硬化同时是一种慢性炎症性疾病,研究表明hs-CRP 是独立的动脉粥样硬化发展预测指标[14]。CRP 作为一种全身炎症的血清标志物,反映炎症的范围和活动力,其改变早于临床症状,同时反映粥样斑块的活动度,它的升高可能在动脉硬化发生发展中起促进作用。 在多重因素作用下,下肢动脉粥样硬化病变进展、加重,促使易损斑块破裂、出血,甚至引发血栓、栓塞。
本次研究入选冠心病LEASD 患者中发现下肢动脉硬化狭窄率≥70%组伴发高血压、 糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP 增高者明显多于狭窄率<70%组,并且通过二元Logistic 回归分析,结果表明高龄(>90 岁)、高血压、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP增高是预测老年下肢动脉硬化患者狭窄率≥70%的独立危险因素, 由此可见上述各伴发因素在LEASD的发生、发展过程中发挥重要作用。因此在LEASD 患者的治疗过程中, 不仅应注重下肢血管的病变情况,更要进行全身性伴发因素的干预,使患者血压、血糖、血脂达到目标值,同时血HCY、hs-CRP 增高者,积极补充叶酸、维生素B12,有效控制hs-CRP 水平,可能是一个潜在的预防或延缓LEASD 发生、 发展的治疗策略。 HDL 在动脉粥样硬化中的有益作用与其主要结构性蛋白apoA1 密切相关,apoA1 是HDL 的主要成分,含有243 个氨基酸序列,由规则重复的双性螺旋组成[15]。 研究证apoA1 模拟肽在动物模型和人体内具有抗炎抗氧化、抗血小板聚集、抗排斥反应等特性,进而在抗动脉粥样硬化、抗心脏移植排斥反应以及肥胖的相关治疗领域发挥积极的作用[16-17]。 有学者证实apoA1 降低为2 型糖尿病合并LEASD 的相关危险因素[18],但在本研究入选114 例患者中,下肢动脉硬化者apoA 降低与LEASD 无明显相关性,分析原因可能与apoA 含AⅠ、AⅡ、AⅣ等成分,且与apoAⅡ、apoAⅣ在LEASD 发生、发展中是否存在相互作用有关。因此针对apoA 及其各相关亚型在LEASD 进展中的作用尚有待进一步探讨。
LEASD 的治疗已从最初的内膜剥脱术、人工血管或自体大隐静脉旁路开放式手术,转化为血管腔内修复。目前,国内LEASD 的腔内治疗正处于探索实践阶段,尚未得出可靠的循证医学结论[19]。 因此,早期识别积极地控制血压、血糖,调脂,降低血HCY、hs-CRP水平,改善生活方式,可减少或延缓老年冠状动脉及下肢动脉粥样硬化的发生、发展,对降低老年冠心病下肢动脉硬化患者的发病率、致残率及致死率具有极为重要的意义。
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