流程管理在艾滋病科实习护生带教中的应用

熊弋平，石柳春

（广西龙潭医院护理部，广西 柳州 545005 E－mail：418572184＠qq.com）

艾滋病（AIDS）被宣传为20世纪的绝症，令人谈艾色变、望而生畏，因为目前该病既无药物可治愈也无疫苗可预防。在AIDS病科，要面对的是一群背景复杂的特殊群体，部分患者不仅身体不健康，心理也存在不同程度的问题，还有人类免疫缺陷病毒（HIV）职业暴露的风险，面对这一特殊环境，有着丰富临床护理经验的护理人员都会产生紧张恐惧的心理，而实习护生由于AIDS相关知识、职业防护知识和实践经验缺乏以及技术操作不熟练，更容易出现紧张恐惧心理、护理不良事件和职业暴露，所以，对进入AIDS病科实习的护生实施流程管理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料

对2011年1月～2012年12月进入AIDS病科实习的护生205例，随机分组，实验组105人，对照组100人，年龄为17～23岁，平均年龄（20±2.53）岁，其中中专生118人，大专生87人，无本科生；女生194人，占94.63%，男生11人，占5.37%，每组护生5人，在本科室实习1个月。

2 方法

2.1 介绍环境 介绍工作环境，带实习护生了解病区各种物品、药品、器械的存放位置以及各种急救药品、器材的使用方法，如：心电监护仪、微量泵、无创呼吸机等，并带实习护生下病房初步了解AIDS病房结构及患者的基本情况，让实习护生对AIDS病房有个大致的了解。

2.2 选择带教老师 选择具有高度的责任感，热爱带教工作，有良好的人际沟通能力，具有大专以上学历、扎实的AIDS专业知识和较高的职业素质、娴熟的操作技能、团结协作精神好，富有同情心、爱心和敬业精神，以及较专业的健康宣教和心理护理知识的老师进行带教，并给实习护生详细介绍带教老师，要求带教老师对护生做到放手不放眼。

2.3 培训内容

2.3.1 护患沟通技巧 护患沟通是护士与患者之间的交流和相互作用的过程，所交流的内容与患者的护理和康复有直接或间接关系，同时也包括双方的思想、情感、愿望和要求等内容。因AIDS患者背景相对复杂，存在各种各样的心理问题，所以要有针对性的与不同的患者进行沟通，与喜怒无常的患者沟通时应不急不躁、理解、包容、善待、倾听、接受，并点头表示理解，然后想办法给予帮助解决问题；与伤心哭泣的患者沟通应让他宣泄，陪伴在他身边，安慰、鼓励他，必要时让患者独处；与焦虑抑郁或有自杀倾向的患者沟通应注意观察患者的情绪变化，给予更多的关心和爱护，耐心疏导，同时通知家属陪护，注意患者的安全，防止意外的发生；与要求过高或不合作患者沟通，对这类患者应说：“请您说说您的看法，听您一说确实有问题存在，不过，我有这样的想法……”“您看，这样随地丢垃圾，相当于我们都生活在垃圾堆里，细菌、病毒在这样的环境极易生长繁殖，我们会感染更多的细菌和病毒的。”等技巧，凡事要以患者的利益为出发点，患者会更容易接受，沟通时应选择适当的词语、语速、语调。

2.3.2 保守医密 因该病传播途径的特殊性，存在伦理道德、受歧视等问题，患者不愿暴露个人隐私，所以，要求护生要保守患者的隐私，这也是我们的职业规范所要求的，不要在病房或护士站谈论患者的诊断、治疗或隐私，不要歧视患者，要富有同情心、爱心，工作中多关心、体贴患者，培养对患者发自内心的关爱，让患者感觉到社会大家庭的温暖，减少社会的不稳定因素。

2.3.3 AIDS相关知识培训

2.3.3.1 传播途径 HIV 主要通过血液、体液和母婴传播，传播途径有：①性接触传播：是本病的主要传播途径，目前我国性接触传播已成为主要传播途经。②注射途径传播：主要指静脉吸毒者之间共用针头或输入含HIV 的血液，注射途径传播成为第二主要传播途径。③母婴垂直传播：HIV 经感染HIV 的母体卵巢、子宫或胎盘、初乳、卵黄等传给子代。④医源性传播：一种是HIV 感染的患者传染给医务人员；另一种就是感染HIV 的医务人员把HIV 传播给患者。

2.3.3.2 职业防护知识 因AIDS的主要传播途径是血液、体液，所以要做到标准预防，接触上述物质或接触患者黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；可能发生上述物质喷溅时，应戴眼罩、口罩、穿防护衣。用后锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止用后注射器回套针帽及用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，穿刺失败后的针头不能随手丢到垃圾桶里，更不能丢在床头柜和病床上，如果穿刺失败的针头不能及时放在利器盒里，针头不能对准别人或自己，避免不小心造成别人或自己职业暴露。接触病人前后、脱手套后、离开病房时应洗手和／或手消毒。

2.3.3.3 职业暴露相关知识 职业暴露是指卫生保健人员在工作中与HIV 感染者的血液、组织液、体液或HIV 污染的医疗器械及设备等接触而有感染HIV 的危险。确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。粪便、尿液、唾液、痰液、汗液、泪液及呕吐物不具有传染性。发生职业暴露的途径有：针刺伤、不完整皮肤或黏膜接触暴露源，如暴露源为血液，经针刺暴露感染的风险约0.3%，经黏膜暴露为0.09%。以下因素会增加感染风险：深度针刺伤（尤其是空心针）、暴露量大（晚期AIDS患者或未经治疗，体内病毒载量高）、污染器械直接刺破血管等。暴露分级：一级暴露是指暴露量小且暴露时间短，二级暴露是指暴露量大且暴露时间长，三级暴露是指损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。

2.3.3.4 HIV 职业暴露后的处理 局部处理：发生HIV 暴露后，要及时处理局部污染的皮肤，轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液、流动的清水冲洗伤口30min，用75%乙醇或0.5%聚维酮碘对伤口局部进行消毒和包扎处理，如果血液、体液污染黏膜，立即用生理盐水冲洗30min。

职业暴露危险评估及预防用药：发生HIV 暴露后及时报告带教老师、病区护士长和科主任，组织专家进行感染风险评估，如感染风险较高，一般需要暴露后药物预防，如感染风险较低，则应权衡感染风险和用药不良反应后慎重作出决定。如果需要预防用药，尽可能在最短的时间内（2h内）进行预防性用药，最好不要超过24h，但即使超过24h，也建议实施预防性用药，基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天，基本用药方案：齐多夫定（替诺福韦）＋拉米夫定，强化用药方案：基本用药方案＋克力芝（依非韦伦）。

暴露后随访监测：发生HIV 职业暴露后立即抽血送检HIV 抗体及血常规、血生化，并在之后的4周、8周、12 周和6个月再检测，将每次的检验结果送医院感染管理科存档，对长期从事AIDS相关工作的人员，应随访到1年。

对所有入科的实习护生进行以上相关知识的培训，实验组的护生培训后，分发培训资料，人手一册，让她们利用休息时间再详细、全面、深入地学习。

2.4 统计学方法 采用Excel建立数据库，用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

入科前对实习护生进行相关知识培训，实验组护生在此基础上，分发培训资料人手一册，实验组100.00%的实习护生掌握相关知识，而对照组只有65.00%护生能掌握相关知识（P ＜0.05）。入科后实验组护生紧张焦虑心理、护理不良事件低于对照组，且无职业暴露的发生（P ＜0.05），见表1、表2。

表1 两组实习护生对AIDS相关知识和职业防护知识的掌握比较 （n）

表2 两组实习护生紧张焦虑、护理缺陷、职业暴露比较 （n）

4 讨论

流程管理（process management，PM）是20世纪90年代出现的新的管理思想与管理方法，是一种以规范化的构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高业务绩效和客户满意度为目的的系统化的方法［1］。有研究报道［2］，国内医务人员职业暴露率为62.8%～98%，远比国外的22.5%～73%［3］高。调查发现，医护人员在诊疗及操作中不能严格执行戴手套、眼罩等防护制度，忽视正确操作，存在着职业防护意识不足［4］。黄静等［5］总结AIDS的护理现状时指出，我国临床护理人员和实习护生对AIDS的一般知识认识不足，而且护理人员发生HIV 职业暴露与护理人员的紧张恐惧心理有关。AIDS患者是一个特殊群体，进入AIDS病房跟AIDS患者近距离接触，难免让人产生紧张恐惧的心理，只有对AIDS相关知识、职业防护知识和实践经验缺乏以及技术操作不熟练的实习护生，进行流程管理，让护生对AIDS有足够的了解、掌握特殊情况的应急处理，减轻她们对AIDS的恐惧感和神秘感，并做好自我防护，按标准预防进行预防，不存在侥幸心理。同时，不容忽视的还有护患沟通技巧和对AIDS患者的关爱态度，使她们能尽快地与患者有效沟通，并发自内心地去关爱AIDS患者，处理好护患关系，避免患者有过激行为，造成护生的伤害。

从表1中可以看出，实验组100.00%的护生掌握了AIDS相关知识，而对照组只有65.00%的护生掌握AIDS相关知识，表2中实验组护生紧张焦虑、护理不良事件发生率比对照组低，且无职业暴露发生（P ＜0.05）。实验组的护生因为入科前就能全面深入掌握AIDS及职业暴露的相关知识，掌握与不同类型患者的沟通技巧，所以，进入病区后紧张焦虑情绪减少，全心身放松，能在较短时间内适应AIDS病房的护理工作，增强了职业防护意识和提高各种应对能力，降低了护理不良事件和职业暴露的发生。

［1］ 陈静，王玉琼.医院管理引入流程管理理论的探讨［J］.护理研究，2008，22（1A）：11－12.

［2］ 张洪.医务人员预防HIV 职业暴露与减少歧视的调查报告［J］.江苏预防医学，2006，17（3）：25－26.

［3］ Schmid K，Schwager C，Drexler H.Needlestick injuries and other occupational exposures to body fluids amongst employees and medical students of a German university：incidence and follow－up［J］.Journal of Hospital Infection，2007，65（2）：124－130.

［4］ Raghavendran S，Bagry HS，Leith S，et al.Needle stick injuries：a comparison of practice and attitudes in two UK District General Hospitals［J］.Anaesthesia，2006，61（9）：867－872.

［5］ 黄静，绳宇.艾滋病护理的研究现状［J］.中华护理杂志，2007，42（3）：275－277.