细节检查和多渠道反馈在临床输血管理中的作用

◆杜 滨 王博航 孙森 王明民

责任编辑:吴小红

输血是一把“双刃剑”。现代输血理念提倡科学、合理用血，减少非必要性输血，最大限度地降低患者风险，保障患者安全。青岛市中心血站于2012年成立临床输血服务部，开展临床输血咨询工作。青岛地区输血质量控制中心挂靠在青岛市中心血站，配合市卫生局对各临床医疗机构用血情况进行督导检查，发现问题多渠道反馈。

1 细节化督导检查

制定临床输血管理督导检查细则，每半年对全地区医疗机构进行1 次督导检查。检查前召开专家会议，根据用血情况及本次检查侧重点，修订检查细则和标准。检查时分3 个小组展开，每个小组由不同学科专家组成，从组织管理、合理用血、自体输血、信息管理和输血科建设等方面赋分。

1.1 输血管理制度建设检查

现场查阅医院输血管理委员会建设及工作开展、输血监督检查考核、年度计划制定、年度用血计划制定等情况。检查医疗机构是否建立临床用血申请管理制度，是否定期开展临床科室及医师合理用血评价，并与科室或个人考核挂钩;每月是否统计并分析临床用血情况，对超计划用血有无原因分析等。检查中发现了很多亮点，如个别医院建立了完善的临床合理输血评价体系，每月科室自查、输血科抽查，每半年院级检查，结果与科室、个人绩效挂钩;还有医院建立了专门的临床输血考核信息平台，每月进行输血质量分析和汇报。医院组织管理到位对于提高临床输血质量和技术水平，保障输血安全具有重要作用。

1.2 输血知识培训检查

现场查阅培训计划，是否进行输血知识培训，要求每年至少培训2 次，检查培训课件、人员签到记录及考试情况等。检查前将医护人员必须了解的“输血知识300 问”下发到各临床医疗机构，通过现场提问了解医生和护士输血知识掌握情况。检查中，发现有个别医院实行了临床医师输血资格授权制，这有利于提高医生的整体的科学合理用血水平。

1.3 输血病历书写质量检查

检查输血适应症把握情况，了解现病史、输血病程记录以及输血操作记录等。医院是否有确保临床科学、合理用血的措施，大出血或当天输血超过1 600ml 是否有审批，红细胞、血小板、冷沉淀、血浆血液成分应用是否合理，化验单、病程记录与输血记录是否一致，各项记录有无空项等。查看入院病历既往史中关于输血史的描述，有无说明输血次数、最后一次输血时间、品种及有无输血反应等。输血当天应有输血病程记录，内容至少包括输血前常规检测报告、输血指征、血液品种、输血量、有无输血反应等。多次输血者应有输血效果评价记录，如血常规改变、体征变化、有无继续输血必要等。术前备血者应在术前小结中详细描述备血原因(输血适应症)、品种、用量等。术中用血者应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述失血量、输血品种、输血量、有无输血反应等。检查输血/血液制品治疗知情同意书签署情况，不能有空项，字迹清晰可辨。检查临床输血申请单签署情况，不能有空项，字迹清晰可辨，申请医师为主治以上医师。

通过督导检查，医疗机构临床合理用血情况普遍好转，输血记录较规范，输血指征掌握较好。如，2011年检查发现“大多数医院存在不合理用血，不合理用血病历 超20%”。2012年～2013年的检查中，临床合理用血情况明显好转，营养血、安慰血等滥用血液现象极少发现。但在病历检查中也发现，一些适应症明显的情况未能科学、合理输血;不少医疗机构(包括当地人民医院)尽管年手术量达1万多例，红细胞用量超过5 000 U，但对特殊血液成分不了解，不会应用。

1.4 自体输血管理检查

现场查看各医疗机构自体输血相关记录及病历，要求逐步提高自体输血比例，自体输血占手术用血量三级医院应≥25%、二级医院应≥10%。同时，对自体血液回收机应用、血栓弹力图相关知识进行临床应用培训。目前，26 家大型医疗机构已有22 家常规开展自体输血，自体输血开展例数和种类明显增加，但与医院等级评审要求尚有较大差距。自体输血工作需要各医疗机构领导的高度重视，不能片面强调困难，应结合医院业务特点积极创造条件，努力推广。

1.5 信息化管理情况检查

要求二级以上医疗机构均与血站联网，实现用血网上预约，所有输血信息进行出入库管理，各业务岗位必须真实、完整、准确、及时输入相关信息，并进行统计分析和反馈。原始记录有操作人、复核人全名签字，记录长期保存。同时，加强临床用血管理与监控，实现血液从“血管到血管”全程跟踪和质量监控，并对全地区血液库存进行统筹管理。目前，26 家医疗机构均实现了与血站联网，多数医院应用信息管理系统进行血液出入库管理，定期进行数据统计分析，部分医院还实现了输血不良反应网上直报。

表1 2009年～2013年青岛地区临床供血情况

1.6 大量输血病历的走访检查

临床输血服务部每季度对临床急症用血和超过2 000ml 的急症用血进行电话追踪，青岛地区输血质量控制中心组织专家对全地区部分综合医院用血病历进行调查。了解并掌握临床输血合理性及各临床科室用血特点，对亮点和不足进行通报。

2 多渠道反馈

督导检查发现问题，通过现场反馈、征求通报、书面通报等进行反馈，并落实考核。

一是现场口头反馈。通过专家现场口头反馈，使被检查方真正了解输血管理亮点、存在问题和今后努力方向，促其工作持续改进。通过专家现场指导交流，可借鉴其它医院经验，对输血工作有一定促进作用。

二是阶段性书面通报和征求意见。青岛地区输血质量控制中心检查完成后，将各医疗机构阶段性输血管理情况进行书面通报，获得单位认可并征求意见和建议，不断强化临床输血管理的重要性，促工作持续改进。

三是拟发检查通报和限期整改。青岛地区输血质量控制中心每年发2 期～4 期通报，直接通报、告知医院临床输血工作存在问题并要求整改。这种做法见效快，尤其是在全地区卫生系统通报，影响力大，具有广泛的指导意义［1］。

四是将检查结果纳入医院年终绩效考核。将临床输血管理督导检查结果纳入卫生行政部门对医院的年终考核，促使医院重视临床输血管理工作。

3 讨论

2009年～2013年青岛地区临床供血情况见表1。由表1 可知，2012年、2013年临床用红细胞类呈下降趋势，血小板、冷沉淀使用量呈增长趋势。

在全国临床用血量持续增长的大环境下，青岛地区近年来临床用红细胞类呈下降趋势，主要是2012年～2013年严抓临床科学合理用血管理［2］，通过输血病历检查分析、输血质量控制中心半年通报及年底考核、各医院开展自体血液回输、举办科学合理用血培训班等措施，使得青岛地区临床输血工作发生明显变化，医院管理者与医护人员更加重视临床输血工作，科学合理用血水平明显提高。但青岛地区输血技术水平提高与临床医疗水平发展不协调，特殊血液成分应用尚未推广。因此，加大特殊血液成分的制备、推广和应用的力度，促全地区输血技术水平提高，是当前采供血机构和医疗机构的重要工作。

对医院合理用血情况进行专项检查，结果纳入考核，找到临床输血工作关键，进行有效管理［3］，具有十分重要的作用。青岛地区输血质量控制中心在其中发挥了很大作用，通过检查查找不足，当面反馈或通报，将临床输血管理纳入卫生行政部门考核，以此提升医院重视程度，对规范临床用血、节约输血资源、提高临床输血质量和技术水平以及保障输血安全等具有积极而深远的意义。

［1］王明民，孙 森.临床输血立体管理模式的探讨［J］.中国医疗前沿，2013，8(15):115－116.

［2］王星华，方国恩，戚中田.输血感染与输血安全［J］.中国实用外科学杂志，2009，29(4):323－325.

［3］胡 鹏，王 羽，卢建华，等.影响临床路径实施的因素分析及对策建议［J］.中华医院管理杂志，2012，28(1):15－18.