供应驱动角度的双向转诊协同体系构建*

◆黄 培

责任编辑:吴小红

双向转诊是有效配置区域上下级医疗机构间的医疗服务资源，构建合理分层就诊体系的重要举措。2000年以来，国家先后出台政策推动此项工作，但效果不明显。查阅文献发现，近年来国内对转诊研究更多是从如何满足患者需求出发，从供应链角度探讨如何整合双向转诊环节，充分发挥协同作用的，尚缺乏系统研究［1-3］。

双向转诊是一项系统工程，涉及患者、社区卫生服务机构、城市医院、医疗保险机构、政府等多个行为主体，从供应驱动角度研究各主体行为关系，探索适宜的双向转诊协同体系，对于实现合作价值最大化，缓解“看病难、看病贵”等具有重要意义。

1 供应驱动角度的双向转诊协同体系概述

1.1 供应驱动的供应链协同模式

供应链最早源于彼得·德鲁克提出的“经济链”，后由迈克尔·波特发展成为“价值链”，最终演变为“供应链”。基于供应驱动的供应链协同模式指以满足需求方为目标，主动整合与优化所有供方的资源，充分发挥各供应方、需求方之间的合力作用，实现博弈方共赢的一种新型管理模式［4］。供应驱动链不是不满足客户需求，而是为了更好地满足客户需求［6］。

1.2 供应驱动角度的双向转诊协同体系

供应驱动角度的双向转诊协同体系即从供应驱动角度，在一定区域范围内，优化医疗服务供应链内部的医疗资源，促进供应链上患者流、资金流、信息流、物流等的良性循环，充分发挥医疗机构合力作用，达到医方、患方共赢目标。它是医院主动为需方(包括患者、政府)提供便捷、适宜的服务。在医患信息不对称的现实情况下，具有重要意义。

“供应驱动”与“需求驱动”最终目标都是为了满足患者要求。“需求驱动”的医疗服务供应链协同运作模式中，信息流与物流呈反向、单行，患方根据自身疾病特点、支付能力、心理期望等提出最优诊疗目标，驱动医方执行，以达到治病康复目标(图1)。“供应驱动”的医疗服务供应链协同运作模式中，信息流是双向的，更强调医方主动、积极了解患方需求，以提供合理化医疗服务。患方也需考虑医学特点以及医方技术水平、服务能力、运行效益等，从医疗服务供应链整体利益最优角度安排和协调不同医院、患方等的生产和营运计划(图2)［7］。

图1 需求驱动下的双向转诊体系

图2 供应驱动下的双向转诊体系

2 存在问题

2.1 缺乏利益激励约束机制

协同医疗在优化医疗资源、控制医疗成本的同时，必将增加协调支出和机会成本。只有目标成本低于市场价格，参与医疗服务的各类医疗机构有利可图，医疗服务供应链才能可持续发展。社区卫生服务机构与医院是两个相互独立的利益体，存在竞争关系。患者就是利益来源，但一定区域内的患者有限，这使得二者担心双向转诊会影响自身发展。同时，目前上级部门对医院考核更多关注工作量、业务收入、科研开展等，对双向转诊缺乏明确的要求，双向转诊的累加效应尚不明显。这使得大医院对双向转诊更多停留在形式上，缺乏主观积极性。

2.2 缺乏共享的信息支持系统

社区医院植根于社区，能及时了解居民健康情况，但由于缺乏资金投入、人才等，社区居民电子档案不健全，无法实现区域内社区居民健康信息传递与共享。

2.3 缺乏便捷的标准和规范化流程

双向转诊标准、流程目前不统一、不规范，更多取决于上级医院与社区医疗机构的协作程度。一些医院虽建立了负责双向转诊的部门，但大多流于形式，上转容易下转难。同时，政府对双向转诊中上下级医疗机构各自应承担责任和义务界定不明确，制度规范缺失使得双向转诊限于纸面。

2.4 缺乏合理分流的政策导向

一方面，我国医保制度不健全，公费医疗、免费医疗、新农合、商业保险、自费等并存，且发展不均衡，经济杠杆不能发挥就诊行为的导向作用;另一方面，医保政策导向偏弱，城市医院与社区卫生服务机构报销比例差异不大，且社区卫生服务机构存在水平低、药品缺乏等问题，对患者吸引力不大。虽然社区首诊是双向转诊的基础，但国家对此无明确规定，且患者对社区首诊、转诊制度缺乏了解，权衡之下宁愿到大医院就诊。

3 供应驱动角度双向转诊协同体系的构建

协同是供应链管理的核心。建立供应驱动角度的双向转诊协同体系，一方面不同层次医院各司其职;另一方面，同层次医院之间可通过竞争提高服务质量，逐步形成“大病在医院、小病在社区”的区域医疗服务体系。

3.1 完善供应链体系

供应驱动强调对供方的信息流、物流、资金流、业务流、技术和组织资源等进行整合，促其管理方式、组织结构和业务流程协同优化，实现物流、资金流和信息流的合理顺畅衔接，从而降低供应链运作成本，提升协同运作效率，快速响应客户需求［8］。相关部门应综合分析区域内医疗机构规模、学术水平、地理位置、患者需求等，探索构建合理、高效的院际协同模式。经济较发达，区域内医疗资源配置相对丰富，社区医院水平相对较高的地区，可考虑通过重组或建立医疗集团实现双向转诊;区域内医疗资源配置欠合理，社区医院水平相对低下的地区，可通过托管式带动社区医院整体发展;区域内医疗资源配置极不合理的地区，可通过大医院直接举办社区医院，达到大医院医疗技术、管理水平目标转移。也可成立医疗联合体，实现区域内社区医院、二级医院和三级医院的医疗资源统一调度、配送及人才共享，充分利用医疗资源，为患方提供合理、高效、优质的医疗服务［9］。

3.2 协调供需平衡

供应驱动角度的双向转诊协同体系更强调供方与供方及供方与需方的共赢，以达到医疗服务供应链持续发展目标。首先，政府应补偿到位，承担因推行双向转诊而导致的供方利益损失，如建立共享信息系统、购买医疗设备等。其次，供方内部应建立合理的利益分配机制，如明确专家会诊费用、检查检验折扣等。再次，应动态调整供方分工，使大医院、社区医院各自发挥作用。最后，应建立奖惩机制，对未及时转诊造成患者利益受损的应承担相应医疗责任。对已达到下转康复标准但坚持在上级医院治疗的患者应降低报销金额。

3.3 信息实时共享

区域医疗信息化是支撑协同医疗的必要技术手段。基于供应驱动的双向转诊协同链管理中，信息实时共享十分关键［10］。首先，要建立规范的转诊标准和流程。可参照卫生行政部门颁发的单病种临床路径管理，逐步完善和补充，同时安排专人负责引导、协调联络和转诊管理，建立绿色通道，简化转诊流程;其次，要建立基于共享的医疗信息实时传递系统，使不同医疗机构及时获得患者的健康信息、病历信息、检查检验结果等;最后，要建立双向转诊协同医疗服务监督及评价系统，制定双向评价转诊指标，并纳入年度或季度考核。

3.4 政策引导

政策支持导向是建立供应驱动双向转诊协同体系不可或缺的重要推手。首先，在制定医保政策时，注意向社区卫生服务机构倾斜，拉开不同层次医疗机构的报销比例差距，以多种优惠政策引导患者分层就诊。其次，要创新医疗保险支付方式，推行按病种付费支付制度改革，强调质量提升和医疗成本控制，推动双向转诊通畅运行。最后，要改革考核机制，对社区医院强调社区门诊量及增长比例、上转率等。对大型医院侧重从工作量、业务收入等数量指标转向单病种、四级手术、危重患者抢救成功率等指标，并将双向转诊执行情况纳入医院考核。

3.5 与需求驱动互补

供应驱动与需求驱动并无根本冲突。需求驱动要求医方围绕患方需求进行协同运作，供应驱动侧重供应环节医疗资源的主动整合，两者的最终目标都是满足患者需求［11］。在供应驱动角度下，大医院、社区医院要动态了解、全面掌握需方要求，主动调整医疗服务内容、方式等，使双向转诊供应链更具活力。

总之，供应驱动下双向转诊协同医疗在服务上是一种创新，在流程上是一种变革。它既要考虑供应驱动的主动性，又要兼顾患方需求的客观性;既要考虑不同医疗机构协同的简便性，又要考虑其管理的独立自主性;既要考虑不同医疗机构之间的利益博弈，又要考虑各地医院管理模式的差异。现实情况下，大力推动基于供应驱动的双向转诊协同体系，既十分必要，又十分紧迫。

［1］申屠正荣，冯仇美.社区首诊网络工程对推动社区首诊的影响研究［J］.卫生经济研究，2011，31(4):26-28.

［2］刘艳平.社区卫生服务中心与综合性医院双向转诊的意义［J］.中华全科医学，2011，9(2):249-250.

［3］陈 琴，雷光和，肖俊辉，等.双向转诊“下转难”现象的原因及对策分析［J］.卫生软科学，2012，26(8):675-677.

［4］Ling F H，Lihl.A performance evaluation model for international tourist hotels in I1aiwan-an application of the relational network DEA［J］.International Journal of Hospitality Management，2010，29:14-24.

［5］桂华明，马士华.基于供应驱动的供应链协同运作模式［J］.湖北大学学报，2012，39(1)，82-87.

［6］Hung Y W，YI K L，Chihc.Performance evaluation of extension education centers in universities based on the balanced scorecard［J］.Evaluation and Program Planning，2011，34:37-50.

［7］Mei Cao，Vonderembse，M.A.，Qingyu Zhang.Supply chain collaboration:conceptualization and instrument development［J］.International Journal of Production Research，2010，22:6613-6635.

［8］陆 杉.供应链关系资本及其对供应链协同影响的实证研究［J］.卫生软科学，2012，26(9):39-43.

［9］赵 云.我国分级医疗体系建构路径比较［J］.中国卫生事业管理，2013，30(4):244-250.

［10］仲 昇.供应链协同管理的研究进展及发展趋势［J］.物流工程与管理，2012，34(11):100-102.

［11］殷时鑫，孙绍荣，顾倩倩.供应链上下游企业合作过程中道德风险的制度契约治理［J］.科技与管理，2013，15(2):68-72.