冠心病介入治疗后伴发抑郁症的临床特点、治疗及预后

肖 羚，蒋建军，刘列勇，张 熠(永州市第三人民医院心内科，湖南 永州 425000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是临床上常见的心血管疾病，严重危害人们的身体健康，是患者死亡的主要原因之一。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病治疗的手段之一。由于较冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft ，CABG)具有安全性高、创伤小、恢复快、疗效显著等特点，现已广泛开展并日趋成熟，每年手术量大增。但这种微创手术因其高额的手术费用、术后长期服药带来的经济负担和可能发生的药物不良反应，以及术后并发症等，可能对患者的精神、心理产生不同程度的影响，导致抑郁焦虑等。而抑郁症是一种与情绪有关的精神性疾病，与冠心病的关系越来越受到人们的关注和重视。现就本院近几年来冠心病PCI术后伴发抑郁症患者的临床特点作分析，探讨其常见的精神心理原因、治疗方法和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2010年1月～2012年1月在本院住院行PCI术治疗的213例冠心病患者，其中伴发抑郁症62例，占29.1%，男38例，女24例，年龄36～75岁，平均53.4岁(冠心病PCI术后合并抑郁症患者的一般资料见表1)。按用药情况把62例合并抑郁症患者回顾性分成综合治疗(药物+心理治疗)组，对照组(心理治疗组)，每组31例。治疗前两组在年龄、性别、文化程度、家庭经济条件、病情严重程度、抑郁评分、生存质量总分等方面无统计学差异。综合治疗组使用抗抑郁药治疗(盐酸舍曲林片口服，25 mg/次，1次/天)，根据病情需要，必要时加量至50 mg/天，疗程4～6个月，睡眠差者联用苯二氮类药物，加心理治疗；对照组不使用抗抑郁药物，只给予心理治疗，共观察一年。其他治疗：抗血小板、调脂、扩冠等与冠心病治疗相同。

1.2 诊断依据

冠心病、PCI术后的诊断依据：(1)有典型冠心病临床表现，且冠状动脉造影示冠状动脉狭窄程度>75%以上；(2)已行PCI术治疗。

抑郁症诊断主要依据：(1)临床资料和CCMD-3(中华精神疾病诊断和分类标准2001)；(2)并排除脑器质性精神障碍、躯体性疾病以及精神神经性物质和非依赖性物质所致的精神障碍。采用汉密尔顿抑郁评定量表(HRSD-24)评分。生存质量包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面，采用美国简明健康测量表(SF-36)评估。

表1 冠心病PCI术后合并抑郁症患者一般资料(n=62)

1.3 方法

对冠心病PCI术后伴发抑郁症的患者，根据年龄、性别、文化程度、居住地、经济收入等一般特点，临床特点及其常见的精神心理原因作逐个分析，从而了解哪些是导致抑郁症发生、发展的主要因素。经临床治疗(包括精神心理和药物治疗)后，了解其抑郁评分、生存总质量、再住院率及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events MACE)，包括不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建发生率的变化。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 冠心病PCI术后合并抑郁症患者的临床特点分析

病情严重的患者(心肌梗死占72.6%；二支及三支血管病变患者共占79.0%)易患抑郁症。而植入支架数目则以植入2个支架的患者合并抑郁症的多见，其次为植入单支架的患者。见表2。

表2 冠心病PCI术后合并抑郁症患者的临床特点(n=62)

2.2 冠心病PCI术后合并抑郁症患者的精神心理原因分析

导致抑郁症的原因是多方面的，担心冠心病再发的患者比例最高，达87.1%，其次为经济条件困难，担心经济负担过重的患者占67.7%；担心劳动力下降，无力担当家庭主力的患者占51.6%，此外担心生活质量下降，病情危重、害怕死亡的患者也达到40%以上，以上是导致冠心病患者PCI术后合并抑郁症的主要原因。见表3。

表3 冠心病PCI术后合并抑郁症患者常见的精神心理原因(n=62)

2.3 治疗后组间抑郁评分、生存质量总分、再住院率及主要心血管不良事件发生率比较

冠心病PCI术后伴发抑郁症的患者治疗后，药物加心理综合治疗组在抑郁评分、再住院率及MACE发生率较单用心理治疗的对照组低，而生存质量总分增高。见表4。

表4 两组治疗后抑郁评分、生存质量总分、再住院率及主要心血管不良事件发生率比较

3 讨 论

冠心病作为一种常见的心血管疾病，具有高发病率、高致死率与高致残率特点。随着PCI术和CABG术的普及、二级预防的规范化、控制不良生活方式、纠正代谢异常等措施已使冠心病的死亡风险显著降低。部分患者躯体疾病虽然得到缓解，但常并发精神心理障碍，二者互为因果，相互促进。2011年荷兰Eramus医学中心调查表明，对715例冠心病患者PCI术后随防一年发现合并焦虑症状者占75.6%(576/715)，合并抑郁者占81.4%(582/715)[1]；杨红霞[2]也报道了PCI术后合并抑郁者高达42.5%；国内对于冠心病PCI术后患者最近调查亦显示合并焦虑抑郁情绪障碍者为29.8%[3]；与本院冠心病PCI术后213例患者中，合并抑郁症占29.1%(62/213)相近似，可见冠心病患者PCI术后精神心理疾患普遍存在。研究发现这系列精神心理疾患的存在带来了不良预后，导致心血管事件的增加。调查显示PCI术后抑郁患者1年的主要MACE发生率和再住院率远远高于无抑郁患者；郭敏等[4]发现PCI术后合并抑郁的患者出院1个月内有20.1%发生了MACE；而本组1年后MACE的发生率为10.2%。由上可见，冠心病患者PCI术后存在的精神心理障碍严重影响其短期和远期预后。精神心理异常的原因主要在于对手术本身的不够了解、病情危重及对围术期出现的并发症的恐惧、担心支架和药物费用造成的经济负担、担心支架移位、担心支架内再狭窄、担心术后长期服用药物引起的不良反应、担心生活质量和能力下降，造成家庭巨大的精神经济负担、影响工作等；同时有些患者受教育的水平低(尤其是农村患者)、独居、性格内向也是产生自卑、忧虑、焦虑、无助等精神心理障碍的重要原因之一。本文结果显示：冠心病PCI术后出现抑郁症，多发生在45～60岁年龄段，且男性多于女性，以农村患者居多，文化程度越低、家庭经济条件越差、病情越严重，患抑郁症的比例就越高。另外医患沟通欠缺也对患者的心理产生极大影响。导致精神心理障碍的病理生理机制包括交感神经紧张、儿茶酚胺水平增高、皮质醇增多、血小板激活、炎症反应增强等，使心率变异性减小，心肌负荷增加，心功能减低，血小板聚集作用增强，血液黏稠度增高，易形成血栓，内皮细胞激活促使粘附分子等炎症介质产生增多，更易发生支架内血栓及支内再狭窄，这些均加重了心肌缺血，导致术后MACE的发生[5-7]。

抑郁症的发生主要与中枢儿茶酚胺和5-羟色胺(5-HT)类神经递质不足，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活以及免疫紊乱有关，三者相互影响和作用，共同构成复杂的神经内分泌免疫网络[8]。而盐酸舍曲林能选择性抑制中枢神经系统对5-HT的再摄取，使突触间隙中5-HT浓度增高，从而降低交感神经的兴奋性，改善自主神经功能。其安全性高，不增强儿茶酚胺的活性，对胆碱能受体、肾上腺素能受体及GABA受体均没有亲和力，无兴奋、镇静、抗胆碱作用及心脏毒性等不良反应。本文对照组及治疗组患者在年龄、性别、文化程度、家庭经济条件、病情严重程度、抑郁评分、生存质量总分等方面均无统计学差异，但经舍曲林和心理(包括集体心理治疗和个别心理治疗)综合治疗后，其抑郁评分、再住院率及MACE均明显下降，生存质量总分上升。而单用心理治疗，其以上各指标均有改变，但疗效不如综合治疗组明显。由此可见，对于合并抑郁症的冠心病患者，在适当的心理治疗外，还应给予一定的药物干预。

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