库欣病显微外科手术的疗效分析

蒋文武，刘 洪，周向阳(南华大学附属第一医院神经外科，湖南 衡阳 421001)

库欣综合征(Cushing’s syndrome)是由于高皮质醇血症造成的全身多系统代谢紊乱性疾病。垂体依赖性库欣综合征又称为库欣病(Cushing’s disease)，占激素分泌性垂体腺瘤的5%～10%,约占库欣综合征的70%[1]。经蝶窦垂体腺瘤切除虽有一定难度，但是安全、有效，是其首选治疗措施。本院2006年8月～2014年2月经蝶手术切除库欣病89例，疗效满意，现对其临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择本院神经外科2006年8月～2014年2月经蝶手术切除并经病理证实垂体性库欣病89例，其中男22例，女67例，年龄26～66岁，平均38.3岁；病程1月～30年，平均43.5个月；随访3月～3年，平均36.1月。

1.2 临床表现

患者多表现为典型的库欣综合征，向心性肥胖、满月脸、水牛背78例；高血压34例；闭经和/或泌乳33例；水肿28例；男性性功能减退26例；大腿和腹部紫纹20例;视力下降18例。

1.3 术前检查

1.3.1 内分泌学检查 先测定患者24 h尿游离皮质醇、血浆皮质醇、皮质醇昼夜节律及小剂量地塞米松抑制试验(LDDST),然后测定血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平,行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激试验、大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)。

1.3.2 影像学检查 89例行经蝶手术的病人术前均常规行鞍区冠状位CT检查,了解蝶窦气化及鞍底骨质破坏情况。行鞍区MRI平扫、增强、动态增强及胸片、双侧肾上腺B超或肾上腺CT,以鉴别诊断,排除异位ACTH综合征可能。术前MRI检查见大腺瘤15例,明确微腺瘤45例,可疑微腺瘤25例,未见肿瘤4例(可疑微腺瘤和未见肿瘤者通过临床表现、地塞米松抑制试验结果诊断为库欣病)。

1.4 手术治疗

89例患者均采用经蝶窦入路垂体腺瘤切除，采用单鼻孔蝶窦入路。术中循蝶窦开口进入蝶窦,严格沿中线操作。鞍底暴露充分后,选择其薄弱区开窗,范围约1.0～1.5 cm,切开硬膜后,依据术中所见,如果术中发现微腺瘤，肿瘤与周围正常垂体界面清楚,行选择性肿瘤切除,注意保护正常垂体;若肿瘤与正常垂体粘连不清,行肿瘤切除加瘤周大部分切除；若术中发现肿瘤侵犯硬膜,则电灼硬膜以尽可能消灭残存的肿瘤细胞。若术中未见明确肿瘤，行可疑病变周围垂体前叶大部分切除+垂体后叶探查。

1.5 病理诊断

病变标本经常规HE染色及免疫组化检测后结果为垂体微腺瘤80例，增生7例，既未见肿瘤又未见增生2例。

1.6 内分泌评估标准

治愈：临床症状和体征完全缓解，血浆F和UFC/24 h正常或低于正常水平，小剂量地塞米松抑制试验能抑制。缓解：临床症状、体征部分改善，血浆F和UFC/24 h下降>50%。无效：临床症状、体征无明显改善，血浆F或UFC/24 h下降<50%。

2 结 果

89例患者中，73例术后治愈(73/89,82%),12例于术后2月内缓解(12/89,13.5%),另外4例未缓解的患者中,2例行伽马刀治疗后缓解,1例行药物治疗后缓解,1例术后症状稳定未再进展。

治愈和缓解的85例患者手术前后血皮质醇及尿游离皮质醇水平均明显降低(P<0.05)(图1、2)。

图1 库欣病显微外科手术前后血皮质醇水平的变化

图2 库欣病显微外科手术前后尿游离皮质醇水平的变化

3 讨 论

库欣病(CD)是一种严重的神经内分泌疾病,是垂体源性ACTH增多导致的一种高皮质醇血症。未经治疗的库欣病常常预后不良,经常由于严重的心血管并发症及代谢异常导致致残率和致死率成倍增加,5年生存率仅为约50%。

库欣病的治疗有手术治疗、药物治疗、放射治疗3种方法。大量文献证实,经蝶手术较其他治疗模式,具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低、缓解率高等优点,故被认为是首选的治疗方法[2]。本组89例经蝶显微外科手术患者中，73例术后治愈(82%),12例于术后2月内缓解(13.5%),1例术后症状稳定未再进展。

本研究，手术全切除肿瘤是术后疗效的关键因素。关于切除比例与术后疗效的关系,国外一些文献认为首次切除标准为垂体前叶的50%,可达到较高的缓解率,同时不会出现严重的垂体前叶功能低下[3]。很多学者提到了选择性切除、半切及垂体前叶全切。笔者认为：对于术中明确为微腺瘤的患者,应依据肿瘤实际大小做肿瘤切除的同时选择性行垂体前叶30%～50%切除;对于术前MRI未发现明确肿瘤的患者，符合下列条件，可以行经蝶窦垂体探查：临床符合库欣综合征；排除异位ACTH腺瘤和肾上腺腺瘤；重复内分泌学检查和蝶鞍增强MRI符合库欣病诊断。本组术前MRI未见肿瘤的患者4例，其中病理证实为腺瘤1例，增生1例，既未见肿瘤又未见增生2例。对于术中未发现肿瘤的患者应依据影像学提示、术中垂体质地区别以及术者经验行可疑侧的垂体前叶大部切除+垂体后叶探查;文献报道对于术后症状与体征、内分泌未完全缓解或者复发的患者，经有效的药物及放射治疗后,其致残率及致死率可显著下降,进而达到基本与正常人持平的生存率水平。本组4例未缓解的患者中,2例行伽马刀治疗后缓解,1例行药物治疗后缓解。

有研究表明，术前和术后的内分泌水平的变化与预后密切相关[4]。本组绝大部分患者在术后第1天即出现皮质醇水平下降，术后经过一段时间的康复后，皮质醇水平及血浆ACTH逐渐回到或稳定在正常水平或以下，患者术后的症状体征也逐渐恢复正常，术后患者激素水平的变化与术后症状体征的改善情况具有一致性，这表明可根据患者术后血、尿皮质醇水平是与预后最具相关性的评价指标。据此可以评估术后疗效情况。由于库欣病术后存在着一定的复发率，因而需要对患者进行长期随访，加强相关内分泌指标监测，以防治相关并发症。

[1]何新尧,陈晓,施秀华，等.垂体性库欣病手术疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(6):535-539.

[2]Witek Przemys aw,Zieli ń ski Grzegorz,Szamotulska Katarzyna,et al.Complications of Cushing’s disease-prospective evaluation and clinical characteristics.Do they affect the efficacy of surgical treatment[ J ]？Endokrynologia Polska,2012,63(4):277-285.

[3]PatilCG,Lad SP,Harsh GR,et al.National trends,complications,and outcomes following transsphenoidal surgery for Cushings’ disease from1993 to 2002 [J].Neurosurg Focus,2007,23(3):E7.

[4]刘胜文,肖群根,徐钰,等.经蝶手术治疗前后库欣病患者代谢的研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(6):530-534.