应用改良式气管套管预防肺部感染的效果观察

2014-01-01高云，吴馨

护理研究 2014年24期

高云，吴馨

气管切开是抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一，是维持自主呼吸或呼吸支持治疗保证有效通气和充足氧供的关键。作为有创人工气道，其呼吸道护理一直是专家和专业护理人员研究和探讨的重要课题，尤其是近年来，这方面的研究进展迅速，为进一步提高呼吸道护理质量提供了科学依据。人工气道管理的关键有：合理的氧疗；充分的气道湿化；正确有效的排痰；严格的消毒隔离措施等。国内对气道开放而未使用呼吸机病人的给氧方法，临床上常采用的有三种，即鼻导管吸氧、人工鼻给氧和自制氧罩给氧。气道湿化常采用湿化器湿化、气道内直接滴注湿化（输液管持续滴注、持续泵注法、间断推注法、雾化湿化）。人工气道吸痰时必须终止吸氧，给病人带来缺氧的不舒适等。而目前的相关研究未综合考虑人工气道护理的多方面问题，只求每个护理要点的各个突破，无形中存在重复、矛盾的方法，客观上增加了护理工作量，同时也给人工气道护理带来一些新的问题。目前，国内外气管套管使用非常普遍，但在使用过程中有以下问题：管道固定方法不一，且固定效果差；气道湿化方法不一，但可控性不高；添加辅助装置多，但可操作性差（因颈部常为各种有创介入方式的操作部位，又因颈部解剖位置为皱褶式，客观上也增加护理的难度）。基于以上原因，为解决人工气道护理的问题，降低医源性感染，提高护理质量，我院自2011年开始针对传统的一次性可冲洗气管套管进行改良，并应用于临床，在提高气道湿化效果、预防刺激性咳嗽、减少肺部感染及护理操作时间等方面取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2012年2月—2013年4月入住我院ICU后行气管切开的病人74例为研究对象，纳入标准：入住ICU后行气管切开的病人；置管时间＞2周；未使用呼吸机。排除标准：入院时已存在肺部感染的病人；使用呼吸机。按照随机数字表法分成两组，对照组37例（实际完成例数35例，1例中途死亡，1例中途转院），试验组37例。72例病人中男43例，女29例；年龄45岁～89岁（68.6岁±2.0岁）；其中慢性阻塞性肺部疾病16例，脑出血23例，脑梗死8例，心力衰竭25例。两组病人在性别、年龄、诊断、治疗方法及病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组病人均因病情治疗需要建立人工气道，未使用呼吸机，持续气道内给氧2L／min～4L／min。病人家属对本研究知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试验组操作方法对气管套管本身的物理结构进行改良，在传统的一次性可冲洗气管套管近口端1.5cm处开两个直径为0.5cm小口，各置一根管道，与气切套管的连接开口成45°，末端各有一旋转纽式开口（绿色开口设计连接给氧装置，红色开口设计连接气道内滴药管道）。采用改良后的气管套管进行气道护理，新增加的绿色管道开口连接给氧装置，氧气流量2 L／min～4L／min，红色开口连接输液器乳头，使用微量输液泵持续气道湿化法进行气道湿化，湿化速度开始为4mL／h～6mL／h［1］，根据痰液的性质随时调整泵速，最快不超过10mL／h［2］，可以有效减少气道湿化不足或过度导致的并发症。湿化液采用生理盐水100 mL加沐舒坦30mg。

1.2.2 对照组操作方法采用一次性可冲洗气管套管进行气道护理，利用一次性吸氧管连接吸氧装置，调节氧流量2L／min～4L／min，将吸氧管末端剪去鼻塞，放入气管套管内3cm～5cm。湿化方式采用微量输液泵与一次性输液器，剪去头皮针的针头，将已剪下针头的软管插入气切套管口内约3cm～5cm，微折用于相对固定。湿化液、湿化速度与试验组相同。

1.2.3 评价方法评价指标：①肺部感染参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》，依据病人临床症状、影像学检查、病原学检查、血象等确定诊断；②刺激性咳嗽是指在吸痰、气道滴药、翻身、叩背等刺激时引起病人持续性咳嗽；③吸痰次数；④护理时间。两组病人均在护理后第7天、第14天判断肺部感染情况。每日统计刺激性咳嗽发生次数、吸痰次数和护理操作时间。

1.2.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（见表1）

2.2 两组病人不同时间肺部感染情况比较（见表2）

2.3 两组病人每日刺激性咳嗽发生次数、吸痰次数和护理操作时间的比较（见表3）

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人不同时间肺部感染情况比较例（%）

表3 两组病人每日刺激性咳嗽发生次数、吸痰次数和护理操作时间的比较（±s）

护理时间min试验组组别例数刺激性咳嗽次吸痰次数次37 19.92±7.31 26.08±9.13 181.01±34.02对照组 35 23.01±6.70 28.16±9.43 193.46±36.01 t值 2.70 0.36 1.99 P 0.01 0.78 0.04

3 讨论

3.1 应用改良式气管套管有助于降低肺部感染的发生率我院ICU是综合性的，收治的病种涉及临床各科，病人多伴有严重的基础疾病。本研究两组病人均在ICU进行，使用改良式的气管套管第7天肺部感染发生率与对照组差异无统计学意义，第14天肺部感染发生率为40.5%，较一次性可冲洗气管套管肺部感染的发生率低，这可能与气管切开后随着时间的延长肺部感染发生率增加及气管套管物理结构的改良有关。气管切开主要应用于需长期建立人工气道的病人。人工气道的建立解剖上阻断了上呼吸道的加温、加湿和细菌过滤的功能，使气道和支气管纤毛功能受损，增加了肺部感染率。郑桂坤等［3］报道，气管切开继发肺部感染发生率为32.90%～88.30%，本研究的结果也在这个范围之内。本研究中对照组的给氧和湿化途径是通过一次性吸氧管和一次性头皮针剪去鼻塞和针头后插入气管套管口内实现的，在每次吸痰时容易被污染。两根管道虽然插入气管套管内口3cm～5cm，在气管套管外微折进行固定，但在病人咳嗽、咳痰或对病人进行翻身叩背等护理时容易脱出气管套管，增加了感染的机会。而试验组的给氧和湿化是通过气管套管本身固有的管道和开口实现的，直接连接，固定安全，不易脱出，被污染的几率下降。

本研究中两组病人均采用输液泵持续气道湿化。输液泵持续点滴湿化可使气道近似生理湿化状态，可充分改善人工气道的湿化环境，符合呼吸道湿度的生理要求，有利于痰液的稀释和排出，减少或避免痰痂的形成，从而保持呼吸道通畅，改善通气功能［4］。本研究中对照组采用头皮针软管直接插入气管套管进行湿化和给氧，陈建芬等［5］认为采用微量泵持续滴注法只能在同一位置湿化，易导致湿化不均匀，且延长管的软管直接插入气管套管，病人咳嗽或吸痰时易脱出，增加了感染的机会。试验组利用两开口连接氧气通道和泵管通道，最终使两管并一，处于密封状态，并易于固定，使管道护理简便，同时两管合一也利用了氧气的推动作用使湿化液变成均匀、细小的雾化颗粒，持续吸入气道，达到了更好的湿化效果。充分的气道湿化即使是对没有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛的活跃，保证有效的呼吸道分泌物，降低肺部感染等并发症的发生［6］。本研究的结果也充分证明了这一点。

3.2 应用改良式气管套管有助于减少刺激性咳嗽的发生及每日护理操作时间表3显示，两组病人每日吸痰次数差异无统计学意义，但刺激性咳嗽的发生率差异有统计学意义，这可能与对照组的两根管未完全固定，在病人吸痰、咳嗽、体位改变时，管道在气管套管内上下移动，刺激气道黏膜有关。从表3可以看出两组病人护理时间的差异有统计学意义，这是因为对照组病人在每日更换一次性输氧管及头皮针软管时要剪去鼻塞及针头部分，在病人吸痰、咳嗽、翻身、叩背时要注意做好管道的固定，防止脱出，一旦脱出需重新更换，增加了护理的时间或人力。而试验组每日连接好给氧装置及湿化乳头后，无需再进行其他的固定，避免了重复固定操作，也减少了护理操作的环节与时间，同时减少了感染。