全程护理干预对胸腔镜下超微创Nuss术后患儿康复的影响

徐 敏，刘 霞，丁月风

漏斗胸是一种常见的先天性胸廓发育畸形，病人大多在出生时就发现胸廓畸形，发病率在0.1%左右，男女发病的比例约为4∶1［1］。这种先天性畸形出生时即表现为以胸骨为中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并随生长发育日益加重，青春发育期胸廓畸形发展加速，很少能自愈或通过锻炼而自愈。由于下陷的胸骨对心肺的压迫，引起脏器发育受阻，会产生呼吸道感染、活动耐力下降等逐渐加重症状。到青少年期，患儿可能出现害羞、迟疑、畏缩等负面人格［1］。据文献报道手术最佳年龄为6岁～12岁［2，3］。胸腔镜下超微创Nuss术是治疗漏斗胸微创手术中的一项新技术。它能以最小的创伤，达到较理想的整形效果，具有手术时间短、出血少、恢复快、创伤小、伤口美观、效果好等一系列优点，而被广大患儿家长所接纳。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年8月—2013年9月在我科胸腔镜下行超微创Nuss术的患儿160例。患儿均智力、运动水平正常，无其他生理并存疾病。其中，男129例，女31例；年龄3岁～14岁，平均6.7岁；漏斗胸呈基本对称凹陷畸形者112例，不对称者48例。本组Haller指数（胸部最大内横径与同层面最小前后深度的比值（正常值＜3.2）为3.48～7.26。按入院时间先后分为对照组与观察组各80例。

1.2 手术方法 术前常规给予心电图、心脏彩超及胸部X线、胸部CT检查。患儿均气管插管静脉全身麻醉，取平卧位，常规消毒、铺单。于双侧腋前线各作一长约2cm的纵向切口，深至皮下，于右侧切口打洞进胸，置入胸腔镜探查，见胸骨近剑突处明显凹陷。沿右侧切口向剑突方向分离至胸廓最高点，将超微创组合钢板前端引导器从右面开始沿此间隙进入，从最高点肋间进右胸，从心包前缘剑突后方（最低点）穿过前纵隔，从左侧最高点肋间穿出胸壁并沿左侧间隙及左切口引出，牵引引导器，置入矫形钢板，作胸壁成形，胸骨凹陷立即改观。移去引导器，上左侧固定片，1枚螺丝固定，检查术野无出血、无漏气，右胸腔排气后，用可吸收线皮内缝合切口。

1.3 护理干预 对照组给予常规护理，测量生命体征，预防并发症。观察组在此基础上采用全程护理干预，即术前给予心理干预、呼吸训练、营养支持、术前沐浴指导，术后给予生命体征监测、疼痛管理、体位指导、呼吸道护理、营养、活动指导以及术后随访。

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 漏斗胸患儿由于体型的改变，有可能会导致自卑心理、性格内向、情绪低落等负性情绪［4］。作为护理人员，应该多与患儿及家属进行交流。入院后采用多元化宣教，运用幻灯片、视频、温馨简报等形式为病人及其家属详细、形象、生动地讲解漏斗胸的手术方法、预后效果、康复锻炼等内容。同时针对大部分病人为学龄前期及学龄期儿童的特点，邀请手术成功的患儿至现场进行现身说法，对他们所提出的问题进行耐心解答。护理人员运用换位思考的思维方式，从患儿及家属的角度出发考虑问题，尽量缩短与患儿之间的心理距离，让病人及家属抛开手术恐惧、焦虑感，增强对手术的信心，使病人得到最佳的护理干预，把握最有效的康复锻炼时段。

1.3.1.2 呼吸训练 ①指导练习腹式呼吸：患儿术后应采取腹式呼吸，从而减轻胸式呼吸导致的胸部疼痛，达到增加肺活量、改善心肺功能的目的。练习方法为：患儿取卧位，双肩自然下垂，放松全身肌肉，双手掌心向下，右手放于胸部，左手放于上腹部。用鼻缓慢向内吸气，吸气同时保持胸部不动，腹部慢慢向上鼓起，吸气停止后屏气2s或3s，然后缓慢向外呼气，尽量将气体呼出。开始练习呼吸时每日3次～5次，以后逐渐增加练习次数，直到可以连续做10min，每天练习4次～6次。②人工阻力训练：选择合适气球，容量为500mL～800mL，气球壁不要太厚，以患儿容易吹鼓为宜。鼓励患儿将气球吹至直径5cm～30cm，每次5min～10 min，每天练习3次或4次。③学习有效咳嗽排痰技巧：向家长强调训练对预防术后肺部感染、肺不张的重要性，鼓励家长与患儿一同学习，而后由家长督促患儿训练，效果更佳。方法为：在深吸一口气后屏气3s～5s，身体前倾，从胸腔进行2次或3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。

1.3.1.3 营养支持 因胸骨压迫心、肺、食管，所以漏斗胸患儿较同龄儿童发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染。护理人员在术前需要充分评估患儿的营养状况，为其讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类、新鲜水果和蔬菜［4］。加强营养，改善患儿营养状况。

1.3.1.4 术前沐浴指导 术前使用消毒液进行沐浴，可大大减低术后感染几率，我科选用3M皮肤消毒液，指导病人于术前3d起进行消毒沐浴。先润湿身体，取适量皮肤消毒液原液揉搓起泡，清洁身体，彻底冲净并擦干。因含有葡萄糖氯己定成分，故可去除及杀灭大部分致病微生物，达到有效减少皮肤细菌数量及长效抑菌的目的。又因其低泡配方，特别容易冲洗或擦洗干净，所以在术后床上擦浴中也适用。通过术前的预防、术后的清洁，大大增加了患儿的舒适度，减少其潜在并发症。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 生命体征监测 Nuss术后早期可能会出现气胸、胸腔积液、钢板移位等并发症。因此，在术后6h内常规给予持续心电监护，密切监测心率、血压、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率和节律等变化；定时听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，常规行床边胸部X线检查，出现血压下降、呼吸增快等症状时，应查找病因及时报告医生处理［3］。

1.3.2.2 疼痛管理 由于胸腔镜下超微创Nuss术是将矫形钢板植入胸腔，用钢板强行使凹陷的胸骨抬高，所以术后患儿随着呼吸、咳嗽、体位改变等胸廓运动均会引起不同程度的疼痛感，甚至有异物感。疼痛的一般临床表现为：痛苦面容，面色苍白，心率增快，血压增高，心律失常，呼吸浅快，呻吟，出汗，辗转不安等，在手术后2h～6h最为严重。我科现使用 Wong－Banker面部表情量表（FPS－R）对患儿的疼痛进行评估。FPS－R是一种用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度的疼痛评估工具，表情分别代表的内容为：0为非常愉快，无疼痛；1为有一点疼痛；2为轻微疼痛；3为疼痛较明显；4为疼痛较严重；5为剧烈疼，但不一定哭泣。要求病人选择一张最能表达其疼痛的脸谱。自术后6h开始，每班对患儿的疼痛情况进行评估。早期可予患儿镇痛泵缓解疼痛，一般药物作用时间48h～72h，用完不再加药。大部分患儿能够耐受术后的疼痛，并积极配合运动，但仍然有一部分患儿感觉疼痛难忍，甚至无法入睡。护理人员可运用非药物方法处理疼痛［3］，给患儿创造舒适环境，指导家长多与患儿交流，如播放儿歌或动画片、玩具等，分散、转移患儿的注意力。对年幼的患儿可轻柔地抚摸其头部或按摩四肢，有助于减轻哭闹，使其安静。对其给予积极表扬及物质奖励，调动情绪。如经以上方法不能缓解者，需汇报医生并遵医嘱药物止痛。一般给予氨酚曲马朵（及通安）或泰诺林口服，效果较好。患儿疼痛感均在术后2d～4d内减轻或消除。年长患儿术后疼痛持续时间相对较长为3d～6d。

1.3.2.3 体位指导 正确的体位护理对防止钢板移位和变形具有重要临床意义［5］。不同于一般胸外科手术，漏斗胸术后一定要保持平卧，24h内不可侧卧、翻滚或转动腰部。床位宜选择硬板床，尽量避免使用海绵等软床垫。平时可枕一薄枕，盖被轻薄，衣服不宜过紧，尽量避免胸部负重受压，以巩固远期疗效。术后坚持睡硬板床3个月，在保持上身平直的情况下，可取平卧、半卧、半坐、坐位等一系列体位。年龄小、好动、不完全顺从患儿的家长要加强看护，防止外伤、摔跤、胸部大力碰撞等。扶患儿坐起时应注意需平托其后背，保持胸背部挺直，避免单独采取牵拉上肢的方法影响矫形效果［6］。

1.3.2.4 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，给予双腔鼻导管吸氧，氧流量1L／min～2L／min。维持血氧饱和度在95%左右。给予糜蛋白酶或沐舒坦进行雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。指导并鼓励患儿进行有效咳嗽和吹气球练习深呼吸，加强肺功能锻炼，每天3次或4次，每次5min～10min，经胸片证实肺全部扩张后可停止训练。

1.3.2.5 营养 术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第2天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，以清淡易消化为主，并逐渐过渡到正常饮食［6］。鼓励多进食含钙高的食物，如牛奶、虾皮、海带、芝麻酱及营养丰富的肉类、蛋、新鲜水果和蔬菜。同时注意适量的运动及维生素D的补充，从而增强体质，预防感冒。

1.3.2.6 术后活动推荐方案 ①术后6h后取半卧位，鼓励活动四肢。②术后第1天在生命体征平稳的情况下，护士双手托住患儿的背部，帮助患儿在床上坐起，并指导患儿进行上肢的功能锻炼。注意保持胸背部直立，不要屈曲、转动胸腰部。一般训练上午、下午各1次，每次坐起20min～30min。对于年龄较小、不完全顺从的患儿，可鼓励自行用餐具进食或玩喜欢的玩具，也可以起到活动上肢的作用。③术后1d或2d在搀扶下起床，坐于椅子上，在疼痛可承受的情况下，指导并帮助患儿下床站立，锻炼下肢功能。但动作宜缓慢，避免牵拉伤口，引起疼痛以及体位性低血压。④术后2d或3d鼓励和协助患儿下床活动，范围由室内到室外，循序渐进，逐渐增加活动量。活动时注意患儿上半身要保持平直，不能弯腰或扭腰，不做抬肩动作，以免影响手术效果。活动以步行为主，逐步增加步行的速度和距离。有的患儿因为害怕疼痛，不肯下床蜷卧于床上或走路时常身体前倾、斜肩，这都是不利于术后恢复的体位，需要在活动前向患儿和家长说明和强调，以取得他们的理解和配合。如患儿出现心慌、气促、疼痛等症状，应立即停止活动。一般情况下，患儿在无需帮助下可自行行走时即可出院。

1.3.2.7 康复期活动指导 ①出院后3个月内，深呼吸运动每天2次，经常进行正常行走，家长要及时指出纠正患儿的不良站姿、走姿。不要弯腰搬重物、扭腰或翻滚。不做对抗性运动（如打篮球、踢足球）。必要时使用“背背佳”等矫形带以矫正含胸、驼背等不良姿势［6］。平时生活中加强安全意识，防止发生外伤。②术后3个月后可正常上学。坚持做扩胸运动，以锻炼胸腹部肌肉，正确使用呼吸训练器，以促进肺泡的扩张。

1.3.2.8 术后跟踪随访、检查注意事项 ①出院后1个月、3个月、6个月、1年、2年内进行门诊复查，定期电话信息随访（包括切口情况、术后生活状况、活动度以及依从性）。检查内容为观察胸部两侧皮下钢板部位有无排斥反应、钢板有无移位等症状和体征。②钢板植入期间，不可进行胸部和上腹部的核磁共振检查，如需进行心脏除颤，将电极板置于前后位置进行下心脏点击［7］。

1.4 评价方法 ①两组患儿住院时间、住院费用。②两组患儿护理满意度测评。调查问卷内容主要包括一般资料（如性别、年龄等）、医护人员宣教频率、态度、病人依从性以及情绪转变等。③两组患儿并发症发生情况。④两组患儿舒适度情况。主要采用疼痛强度量表测试分析，患儿术后疼痛减轻、能静卧、情绪稳定、入睡正常为舒适，患儿疼痛无法减轻、烦躁不安、难以入睡或影响睡眠为不舒适。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组住院时间、住院费用、舒适度及满意度比较

表2 两组并发症发生情况比较例

3 讨论

3.1 实施全程护理干预可缩短住院时间、减少住院费用 本研究结果显示，两组住院时间、住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。全程临床护理干预可缩短住院时间、减少住院费用，从而达到提高医疗资源利用率的目的。观察组将整个护理更加系统、规范、具体的展现，通过医护人员与病患以及家属三方共同努力，抓住最佳护理时机，使患儿更快康复，从而大幅度缩短住院时间、减少住院费用，提高医疗资源利用率。而传统的护理方法可能只专注于护理人员单方面的努力，而忽视了患儿以及家属在整个医疗过程中的重要作用。

3.2 实施全程护理干预可减少并发症的发生 本研究结果显示，实施全程护理干预可减少并发症发生率（P＜0.05）。160例患儿均顺利完成手术，术后未安放胸管，患儿矫治效果理想，伤口愈合良好。其中5例患儿为单侧少量积气，后自行吸收；对照组2例发生钢板移位、1例胸廓外形改变，予再次手术后恢复，分析原因为患儿均有术后活动度太大导致。主诉没有参与系统的术后指导，忽略了术后注意事项。其中对照组发生1例肺部感染，经分析是由于患儿术后害怕疼痛，长期卧床，不愿进行有效咳嗽所致。针对此现象，观察组做了预防措施，如疼痛干预、呼吸训练等；为出院患儿制作了术后温馨提示小手册（包括运动、复诊指导等），同时通过电话跟踪随访。两组均发生1例术后愈后不良，原因在于自身体质所致。

3.3 实施全程护理干预有利于提高病人满意度 本研究结果显示，观察组满意度明显高于对照组（P＜0.05）。通过系统的健康教育，病人掌握了相关知识，增强了信心，主动配合医疗护理操作；利用通俗易懂的方式形象生动地为患儿及其家属耐心解答一切问题，使他们摆脱对手术一无所知的恐惧担心，提升手术信心，同时对于术后如何协助护理人员进行治疗有了更多的了解。而传统护理措施中，护理人员可能只注重了专业技术，而忽略了病患以及家属的心理呵护。因此，实施全程护理干预不仅加速了患儿的康复时间，同时也大大提高了对整个护理过程的满意度。

3.4 实施全程护理干预增加舒适度 本研究结果显示，全面实施护理干预可以提高患儿的舒适度，缓解疼痛的发生，促进患儿康复。对照组舒适度较低的原因可能是护理人员主要侧重于患儿的药物治疗，而忽略了患儿本身的心理特质。观察组针对患儿的心理特质减轻疼痛，如转移患儿注意力等，从而使舒适度提升。

4 小结

胸腔镜下超微创Nuss术是目前国内最先进的一种治疗漏斗胸的手术方法，帮助许多患有先天性胸廓发育畸形的患儿重新取得自信，作为护理人员希望可以通过全程的护理干预帮助患儿缩减住院时间、费用，有效减少并发症的发生率，提升舒适度以及对护理工作的满意度。

［1］ 李正元.实用小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版牡，2001：351－356.

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［3］ Scott E，Fred R，Karen W，etal.Is the grass greener.Early results of nuss procedure［J］.J Pediatr Surg，2000，35（2）：246.

［4］ 朱香华.手术前后的心理分析及护理对策［J］.临床医药实践，2005，14（9）：699－700.

［5］ 刘士杰.6例胸腔镜下漏斗胸矫形术患儿的护理［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：603.

［6］ 任晓敏.50例漏斗胸微创矫治术的围术期护理［J］.当代护士，2010（3）：46－47.

［7］ 陈秀玲，安德连，陈惠国.临床护理路径在漏斗胸病人围术期健康宣教中的应用效果［J］.全科护理，2011，9（4A）：957－958.